Kaj vedeti o pankreatitisu? Akutni, kronični: vzroki in manifestacije

Kaj je pankreatitis in kako se kaže?
Kateri so vzroki za akutne in kronične oblike, tudi pri otrocih?
Ali je lahko blag ali hud?
Kaj je dobro za trebušno slinavko in kakšno je zdravljenje vnetja?

Vnetje trebušne slinavke se strokovno imenuje pankreatitis.

Pankreas = trebušna slinavka.

Vnetje trebušne slinavke prizadene zelo velik odstotek človeške populacije.

Zanimivo:
Kljub visoki obolevnosti gre za bolezen, ki precej pogosto uide pozornosti javnosti.
Razlog za to je pomanjkanje zanimanja za bolezen, ki po njihovem mnenju "ni dovolj resna".

Ko ljudje slišijo za pankreatitis, se jim naježijo dlake na telesu, saj ga povezujejo z bolečino in razmeroma kratkim preživetjem.
Pankreatitis jih zaradi pomanjkanja informacij ne odvrača, zato ga pogosto podcenjujejo.

Pozor!
Tudi "navaden" pankreatitis lahko vodi v raka, težko sepso, nastanek abscesa ali odpoved notranjih organov!

Pankreatitis ima več oblik

Pankreatitis se kaže v dveh osnovnih oblikah, in sicer kot akutni pankreatitis ali kronični pankreatitis. Nadaljnja delitev različnih oblik bolezni temelji na njeni resnosti in stopnji (oblika, napredovala stopnja).

Tabela z osnovno in razširjeno delitvijo pankreatitisa

Akutni pankreatitis - primarna nenalezljiva bolezen

Akutni pankreatitis je akutna nebakterijska vnetna bolezen trebušne slinavke, ki jo povzroči njena avtoindigestija (samoprebavljanje) s posledičnim vnetnim odzivom. Ima spremenljiv potek z različnimi poškodbami okoliškega tkiva, pa tudi oddaljenih organov in tkiv.

Najpogostejši vzroki akutnega pankreatitisa so:

• zapora žolčevoda (s kamnom, redkeje s tumorjem)
• toksični vpliv alkohola
• toksični vpliv drog in drugih snovi
• presnovne bolezni
• nalezljive bolezni
• jatrogene poškodbe (ERCP, kirurški posegi)

Kakšen je potek akutnega pankreatitisa?

Akutni pankreatitis lahko poteka brez zapletov, lahko pa ima tudi zapleten in zelo resen potek. Glede na to, ali so pridruženi zapleti, ga delimo na blag akutni pankreatitis in hud akutni pankreatitis.

Ob zgodnji diagnozi in zdravljenju blage akutne oblike je možno zdravljenje ad integrum, tj. popolna ozdravitev tkiva trebušne slinavke in povrnitev njenih funkcij v normalno stanje. Smrtnost ne presega 2 %.

Zanimivo: kljub napredku pri diagnostiki in zdravljenju trebušne slinavke je umrljivost zaradi hude akutne oblike pankreatitisa še vedno visoka!

Manifestacije akutnega pankreatitisa in zdravljenje

Bolezen se kaže s hudo bolečino v trebuhu, lokalizirano v zgornjem delu pod levim rebrnim lokom. Bolečina lahko izžareva v okolico, zato nekateri bolniki poročajo o bolečini v celotnem zgornjem delu trebuha, lahko tudi z izžarevanjem v hrbet.

Bolečina je stalna, huda in se stopnjuje v ležečem položaju, tj. v ležečem položaju.

Bolečino v trebuhu spremlja občutek za bruhanje - slabost. slabost je stalna ali pa prihaja in izginja v napadih. značilno je bruhanje želodčne vsebine, masivno je prisotno le bruhanje žolča (rumena vsebina v majhnih količinah).

Vegetativna simptomatika vključuje tudi bledico obraza, oblive hladnega znoja, omotico in v hujših primerih omedlevico, kolaps.

Pri hudi obliki je prehod skozi črevesje hitro moten ali celo zaustavljen, kar se navzven kaže z močno bolečino v celotnem trebuhu. Trebuh je napihnjen, trd in boleč. Ustavita se blato in črevesni plini. Postopoma se razvije šokovno stanje.

Zelo resen simptom je Cullenov znak, ki se pojavi pri odpovedi več organov z nezadostno cirkulacijo. Cullenov znak se kaže s pojavom podkožnih krvnih lužic na sprednji strani trebuha.

Zdravljenje akutnega pankreatitisa:

• običajno je potrebna hospitalizacija (hude oblike v enoti intenzivne terapije).
• stroga abstinenca od alkohola
• stradanje/parenteralna prehrana z nazogastrično cevko
• zadosten vnos tekočine in infuzije (volumoterapija)
• analgetično zdravljenje (za bolečino) - prva izbira je paracetamol
• antibiotiki v primeru sekundarne okužbe, pa tudi preventivno
• endoskopsko zdravljenje obstrukcije pankreatičnih vodov
• kirurško - operativno zdravljenje obstrukcije pankreatičnih vodov
• zdravljenje ali kirurško zdravljenje zapletov (absces, odmrlo tkivo)

Kronični pankreatitis - vnetni proces z nepopravljivo poškodbo

Kronični pankreatitis je tako kot akutni pankreatitis vnetna bolezen trebušne slinavke. Za razliko od akutne oblike je zanj značilen dolgotrajen vnetni proces s postopno fibrozno remodelacijo trebušne slinavke, ki vodi v zmanjšanje prvotnega funkcionalnega tkiva.

Postopno nadomeščanje pankreatičnega parenhima s fibroznim tkivom povzroča motnje v eksokrinem in endokrinem delovanju.

Najpogostejši vzroki za kronični pankreatitis so:

• toksični učinek kroničnega uživanja alkohola
• toksični učinek zdravil pri polimorbidnih bolnikih
• dolgotrajne slabe prehranjevalne navade
• nikotinizem
• genetske predispozicije
• avtoimunske bolezni

Kako poteka kronični pankreatitis?

Kronični pankreatitis poteka v daljšem časovnem obdobju. V zgodnjih fazah bolezni je asimptomatski, vendar že v tem obdobju pride do vnetnega draženja živčnih končičev in povečanega pritiska v pankreatičnih vodih ter postopnega fibroznega preoblikovanja trebušne slinavke. Do prvih znakov bolezni običajno pride šele, ko je njeno delovanje moteno.

Zanimivo:
Kronični pankreatitis je kljub majhnim geografskim razlikam povsod po svetu v porastu. Bistveno poslabša kakovost bolnikovega življenja in povzroča tudi resne zaplete. Njegova nevarnost je tudi v razvoju raka trebušne slinavke, za katerega je dejavnik tveganja.

Pojavi kroničnega pankreatitisa in zdravljenje

V zgodnjih fazah bolezni postopne spremembe v trebušni slinavki morda niso vidne. Med prve simptome sodi paradoksalno lokalna bolečina v trebuhu okoli popka. Pojavi se po jedi ali po alkoholu. Traja dolge ure, pri nekaterih bolnikih celo dneve.

Bolečino spremljajo vegetativni simptomi, kot so slabost, bruhanje, prekomerno potenje, bled obraz, nizek krvni tlak ali palpitacije.

Bolniki s kroničnim pankreatitisom imajo značilen videz blata. Blato je voluminozno, bledo (žolčno), bleščeče zaradi velike vsebnosti neprebavljenih maščob ali neprebavljenih ostankov hrane in ima močan do neprijeten vonj. Pri nekaterih bolnikih se v trebušni votlini tvori tekočina - ascites.

Zaradi pritiska in obstrukcije pankreatičnih vodov se pogosto pojavi rumena obarvanost kože in sluznic (ikterus). Postopoma postanejo rumene tudi očesne beločnice (subikterus).

Z napredovanjem bolezni se pojavi pogosta driska. Z drisko bolnik izgublja tekočine in hranilne snovi, tj. v ospredju je dehidracija. Sčasoma se pojavita podhranjenost in izguba telesne teže. Pojav diareje naznanja tudi napredovanje bolezni in znatno okvaro delovanja trebušne slinavke - insuficienco.

Zdravljenje kroničnega pankreatitisa:

• Počitek doma/hospitalizacija v bolnišnici
• abstinenca od alkohola
• gladovna stavka/stroge prehranske omejitve
• zadosten vnos tekočine
• analgetično zdravljenje (za bolečino) - tramadol je prva izbira
• dodajanje pankreatičnih encimov v obliki tablet
• vzdrževanje pH želodčne kisline
• endoskopsko zdravljenje obstrukcije pankreatičnih vodov
• kirurško - kirurško zdravljenje obstrukcije pankreatičnega voda (drenaža/rezekcija)

Katere zaplete in posledice lahko povzroči pankreatitis?

Vsaka bolezen, tudi najpreprostejša, prinaša tveganje nepričakovanega preobrata in napredovanja. Enako velja za pankreatitis.

Pri tisočih ljudeh je nezapleten in s tipičnimi simptomi. Pri prvih tisočih bolnikih se razvije v resno stanje, ki bolnika postavi na mejo med življenjem in smrtjo.

Poleg glavnih zapletov pankreatitisa, navedenih v nadaljevanju, obstajajo tudi manj pogosti zapleti, ki zaradi redkosti njihovega pojavljanja niso opisani.

Najhujši zaplet je rak trebušne slinavke z visoko stopnjo umrljivosti

Znano je, da imajo maligne bolezni slabo prognozo, zlasti ko gre za trebušno slinavko.

Adenokarcinom trebušne slinavke predstavlja večino rakov trebušne slinavke, z redkimi izjemami. Zanj je značilno hitro napredovanje bolezni. Od diagnoze do smrti ima bolnik običajno na voljo nekaj mesecev življenja.

Skoraj 2 % bolnikov ima srečo, da preživi 5 let. Namesto da bi uživali v zadnjih trenutkih življenja, bolniki trpijo hude bolečine, ki so značilne za te rake.

Zaradi bolezni in hitre izgube telesne teže je bolnik v razmeroma kratkem času priklenjen na posteljo.

Pankreatitis povzroči nastanek pankreatičnih cist in psevdocist

Pankreatične ciste in psevdociste lahko izzove sam pankreatitis, lahko pa jih povzroči tudi razvoj pankreatitisa.

Razlika med cisto in psevdocisto je v tem, da psevdocista trebušne slinavke nima lastne sluznice. Obdaja jo fibrozno tkivo, njena votlina pa je napolnjena z odmrlimi celicami trebušne slinavke, pankreatičnimi encimi, krvjo in prosto tekočino. Če se sekundarno okuži, lahko nastane absces.

Tudi cista trebušne slinavke je votlina, vendar ima lastno sluznico in je obdana s tkivom. Sredina votline je napolnjena s tekočino, podobno kot pri psevdocisti. Običajno ne povzročajo večjih nevšečnosti, večje pa lahko povzročijo bolečine v trebuhu, razpoko ciste in blage krvavitve.

Od nedolžne ciste do abscesa trebušne slinavke

Pri pankreatitisu se lahko pojavi sekundarna bakterijska okužba. Bakterije proizvajajo gnoj, ki se nabira in enkapsulira ter tvori gnojni pankreatični absces. Ta lahko nastane tudi v predhodni cisti ali psevdocisti. Abscesi pogosto nastanejo kot pozen zaplet nekroze trebušne slinavke.

Nevarnost abscesa je njegova razpoka in širjenje okužbe v okolico s posledično sepso. Abscese trebušne slinavke je običajno treba kirurško odstraniti.

Odmrtje tkiva trebušne slinavke - nekroza

Nekroza pomeni smrt določenega dela tkiva. Pri nekrozi trebušne slinavke pride do lokalne ali razpršene poškodbe parenhima z nekrotičnim procesom.

Pankreatitis, pri katerem pride do nekrotičnih sprememb, se imenuje sterilni nekrotizirajoči pankreatitis. Sprva sterilne nekrotične spremembe se v kratkem času sekundarno okužijo z bakterijami. Okuženi nekrotizirajoči pankreatitis je eden najresnejših nenadnih trebušnih dogodkov.

Največje tveganje predstavlja septično stanje, ko se okužba razširi na okolico in pride do okužbe celega telesa z odpovedjo več organov.

Okužba, sepsa celega telesa, odpoved organov in smrt v klinični sliki šoka

Do okužbe in sepse lahko pride na dva načina. Prvi način je v sami diagnozi - pankreatitis. Drugi način predstavlja iatrogeni vnos okužbe v trebušno votlino s kirurškimi posegi (resekcija, odstranitev ciste).

Ne glede na vzrok gre vedno za zelo resen zaplet osnovne bolezni.

V tem primeru pride do sepse - okužbe celotnega telesa. Napade posamezne organe, ki posledično odpovedo. Nastane odpoved več organov.

Multiorganska odpoved je resno stanje, ki je skoraj vedno usodno. Bolnik umre v klinični sliki septičnega šoka. Zanj so značilni nizek krvni tlak, pospešen srčni utrip, slaba prekrvavitev in odpoved organov, poškodbe možganov, motnje zavesti, dihanja in smrt.

Pankreatitis pri otrocih - kaj morate vedeti

Pankreatitis pri otrocih ni tako pogost kot pri odraslih, vendar se z njim še vedno srečujemo. Vzroki za pankreatitis pri otrocih se nekoliko razlikujejo od vzrokov za pankreatitis pri odraslih, vendar so nekateri enaki.

Vzroki za pankreatitis segajo v obdobje razvoja ploda

Izvor nekaterih pankreatitisov pri majhnih otrocih je posledica neuspešnega razvoja trebušne slinavke med nosečnostjo. To je posledica tega, da srednji del trebušne slinavke ne izgine in ne nastane v dvanajstniku skupaj s fiziološkim pankreatičnim vodom.

Izvod srednjega dela trebušne slinavke mora izginiti. V nasprotnem primeru povzroči, da se njegov izvod (pa tudi izvod žolčnika) pogosto zamaši, kar povzroči obstruktivno obliko pankreatitisa.

Pravilen embrionalni razvoj trebušne slinavke:
trebušna slinavka se razvija s sprednjim in zadnjim zarodnim listom dvanajstnika.
Ta se med rastjo zaviha v desno. Zaradi tega se sprednji del združi z zadnjim delom in nastane glava trebušne slinavke.

Telo in rep trebušne slinavke nastajata predvsem iz zadnjega lista. Posamezni deli in njihovi vodi se združijo v enega. Srednji del se ovira in postopoma izgine.

Na koncu se izvod slinavke skupaj z izvodilom žolčnika izteče v dvanajstnik.

Od pogostih okužb v otroštvu do razvoja pankreatitisa.

Otroci morda ne bodo rešeni razvoja pankreatitisa, tudi če je trebušna slinavka pravilno razvita.

Zelo pogost vzrok za njihov nastanek so tudi okužbe virusnega in bakterijskega izvora, ki jih je v otroštvu veliko.

Te različne okužbe so lahko nezapletene ali pa se zapletejo s prizadetostjo drugih organov, vključno s trebušno slinavko. Najhujša stanja se končajo s sepso (vnetjem celotnega telesa), ki se razvije v septični šok in odpoved več organov.

Najpogostejše virusne okužbe, ki povzročajo pankreatitis pri otrocih:

1. gripa - znana kot gripa ali preprosto prehlad, nalezljiva bolezen grla in dihalnih poti, ki jo povzročata virusa RNK tipa A in B
2. adenovirusna okužba - vnetna bolezen dihalnih poti, ki jo povzročajo adenovirusi
3. Mycoplasma pneumoniae - bakterijska bolezen (prej so jo imeli za virus), ki povzroča pljučnico
4. okužbe z virusom coxsackie - vnetna bolezen, ki prizadene več organov in delov telesa ter jo povzroča virus coxsackie, član družine RNA-virusov enterovirusov
5. mumps (parotidni ) - vnetna bolezen parotidnih žlez, ki jo povzroča virus RNA iz družine paramiksovirusov
6. rdečke - pogovorno znane tudi kot rdečke, vnetna bolezen, ki prizadene kožo (rdečica) in jo povzroča virus rdečk iz družine togavirusov
7. hepatitis A in B - ali hepatitis, nalezljiva vnetna bolezen jeter, ki jo povzročajo različne vrste virusov RNK in DNK
8. virus Epstein-Barr - človeški virus herpesa, ki povzroča različne bolezni

Različni vzroki za pankreatitis pri otrocih

Tipičen vzrok za pankreatitis pri otrocih je nepravilen embrionalni razvoj trebušne slinavke. Še pogostejši vzrok je virusna okužba. Vendar pa to še zdaleč ni edini vzrok za takšno stanje.

Obstaja nešteto dejavnikov, ki lahko napredujejo v pankreatitis in z njim povezane posledice.

Manj pogosti vzroki za pankreatitis pri otrocih v tabeli