Kaj je zastrupitev krvi - sepsa? Kakšni so njeni simptomi, kako poteka?

Sepsa ali celo zastrupitev s krvjo velja za resno bolezen ali resen zaplet bolezni z visoko stopnjo umrljivosti.

Poudariti je treba, da je sepsa predvsem sistemski, vnetni odziv telesa na okužbo. Gre torej za naravni obrambni mehanizem telesa, ki v določenih okoliščinah privede do poškodbe in odpovedi organov.

Do sepse lahko pride tudi po navidezno manjši okužbi, kot je odrgnjen prst, ugriz živali ali stopanje na zarjaveli žebelj. Rana se lahko okuži tudi na sekundarni način.

Zanimivo: sindrom sistemskega vnetnega odziva SIRS (sistemski vnetni odzivni sindrom) je vnetni odziv organizma na različne insekte. Te delimo v dve osnovni kategoriji, in sicer na insekte infekcijskega in neinfekcijskega izvora. insektov neinfekcijskega izvora(opekline, huda poškodba, embolija plodovnice) povzroči SIRS, ne pa sepse. insektov infekcijskega izvora (virusi, bakterije, riketsije, kvasovke, paraziti) povzroči sepso, ki je podkategorija SIRS.

Incidenca in umrljivost zaradi sepse

Za zastrupitvijo krvi letno zboli do 30 milijonov ljudi po vsem svetu. Njena pojavnost se vsako leto povečuje zaradi odpornosti bakterij na zdravljenje z antibiotiki.

Večina teh bolnikov je starejših od 65 let, bolnikov z imunskimi motnjami ali drugimi resnimi diagnozami (sladkorna bolezen, rak) ali bolnikov, sprejetih v bolnišnico. V tem primeru je okužba bolnišnična (pridobljena v bolnišnici).

Umrljivost zaradi sepse je visoka, odvisna je od več dejavnikov:

• 15 % pri mladih zdravih posameznikih
• 28 % pri bolnikih, pri katerih sepsa nastopi med hospitalizacijo
• 40 % do 60 % pri bolnikih s sepso, pri katerih se razvije septični šok
• skoraj 100 % pri ogroženih bolnikih (imunske motnje, huda oblika raka)

Umrljivost zaradi sepse je verjetno veliko večja. Vendar se včasih kot vzrok smrti navaja osnovna bolezen, zato so končni podatki lahko pristranski.

Umrljivost je odvisna predvsem od vzroka septičnega stanja (povzročitelja okužbe), od zgodnje diagnoze in zgodnjega začetka zdravljenja, od starosti bolnika in njegovega splošnega zdravja.

Opredelitev sepse, septičnega stanja

Sepsa, septikemija, septikemija, popularno tudi zastrupitev krvi, je življenjsko nevarna motnja v delovanju organov. Nastane zaradi neustreznega odziva človeškega imunskega sistema na okužbo.

Preprosto povedano, gre za hud obrambni odziv telesa na prisotnost mikroorganizmov ali odziv telesa na vdor mikroorganizmov v organe in sisteme, ki so običajno sterilni.

Spremlja ga pretirano aktiviranje vnetnih mehanizmov s tipičnimi vnetnimi manifestacijami.

Zanimivosti: Izraz sepsa izhaja iz grške besede sepsis, sepo, kar pomeni gniti. Ime opisuje dejanske procese v telesu, ki jih povzroči sepsa (odmiranje tkiv - nekroza).

Patofiziologija sepse

Za vir sepse štejemo vsako septično (gnojno) nahajališče kjer koli v telesu. To je lahko na primer gnojni absces ali okužba v trebušni votlini, okužena kirurška rana, vnetni proces v pljučih, urološke ali ginekološke okužbe in drugo.

Mikroorganizmi, ki jih najdemo v spremembi, so različnega izvora. Najpogosteje so to bakterije (stafilokoki, streptokoki, escherichije). Pogost povzročitelj so tudi kvasovke (kandida). Redkeje so to virusi, riketsije, paraziti.

Zanimivosti: Vsak mikroorganizem ima sposobnost povzročiti sepso, vendar je stopnja sposobnosti odvisna od reaktivnosti njihovih površinskih struktur (encimi, toksini). V praksi to pomeni, da so nekateri mikroorganizmi za nas nevarnejši v smislu povzročitve zastrupitve krvi. To so na primer grampozitivni stafilokoki in enterokoki ter gramnegativni E. Coli, Enterrobacter, Klebsiella.

Zastrupitev krvi nastane zaradi ponavljajočega se ali trajnega izločanja mikroorganizmov iz vira okužbe v kri (t. i. bakteriemija), ki se nato razširi po telesu.

Kaj se zgodi z našim imunskim sistemom med okužbo?

• Imunski sistem lahko prepozna molekularne strukture teh mikroorganizmov.
• ko jih prepozna, se sproži naravni obrambni odziv, tj. vnetni odziv s tvorbo mediatorjev, pro-vnetnih in protivnetnih snovi
• aktivirajo se posebne beljakovine, ki uravnavajo strjevanje krvi

Kaj se zgodi z našim imunskim sistemom pri sepsi?

• moteno je uravnavanje vnetnega procesa s signalnimi snovmi
• stene krvnih žil so poškodovane in izgubijo sposobnost uravnavanja napetosti sten in s tem krvnega tlaka
• posebne beljakovine, ki vplivajo na strjevanje krvi, so prisotne v prevelikem številu (koagulacijske, fibrinolitične, komplementne)
• pojavi se patološko povečana aktivnost koagulacije - tako imenovana diseminirana intravaskularna koagulopatija (DIC) z nastankom strdka
• motnje v delovanju mikrocirkulacije povzročijo poškodbe srčne mišice
• poškodbe pljuč in sindrom akutne dihalne stiske (ARDS), ki vodi do odpovedi pljuč
• postopoma odpovedo tudi drugi organi v telesu (ledvice, jetra, črevesje), kar imenujemo MODS (multiple organ dysfunction syndrome)

Kako se sepsa kaže?

Sepsa se sprva kaže z nespecifičnimi simptomi okužbe (vročina, tresenje, nizek krvni tlak, omotica, potenje, šibkost). Zato so za diagnozo ključni laboratorijski izvidi krvnih preiskav.

Manifestacije postanejo očitne šele, ko pride do motenj v delovanju organov in na podlagi rezultatov laboratorijskih preiskav krvi.

Manifestacije in stopnje sepse, septičnega šoka

Obstajajo tri stopnje sepse.

Stadij 1 - sepsa je zelo pomemben z vidika preživetja bolnika. Če je diagnoza postavljena v prvem stadiju in je uvedeno pravilno antibiotično zdravljenje, ima bolnik dobre možnosti za preživetje.

Stopnja 2 - huda sepsa, stanje je kritično in možnost za življenje se zmanjša za skoraj 50 %.

Zadnja faza sepse je...

Stopnja 3 - septični šok pomeni skoraj 100-odstotno smrtnost (šok se nadalje deli na blagi, topli in hladni).

Splošne informacije o šoku.

Stopnje sepse

Potek sepse in napredovanje v septični šok

Po vdoru mikroorganizmov se človeško telo bori proti tem povzročiteljem bolezni. Pojavi se naravna obrambna reakcija, in sicer vnetje.

1. Neustrezen in pretiran odziv na okužbo imenujemo blaga sepsa.
2. Kaže se s šibkostjo, utrujenostjo, povišano telesno temperaturo, tresenjem, mrzlico, potenjem, pospešenim dihanjem.
3. Huda sepsa je posledica poslabšanja prejšnjih simptomov, zlasti pospešenega srčnega utripa in hitrega dihanja.
4. Neuspešen boj proti okužbi preide v zgodnjo fazo septičnega šoka. Ta se kaže z vazodilatacijo (razširitvijo krvnih žil), padcem krvnega tlaka. Njegova kompenzacija je pospešeno delovanje srca, da bi čim prej dostavilo kri v vitalne organe.
5. Zgodnja faza šoka se hitro razvije v hud septični šok (topli šok). Prisotni so izraziti znaki motenj v delovanju organov.
6. Značilen simptom je na primer zmanjšano nastajanje urina zaradi motenj v delovanju ledvic, vse do popolne anurije (prenehanje nastajanja urina). Lahko se tudi spremeni bolnikovo duševno stanje zaradi povečane prepustnosti (permeabilnosti) krvnih žil.
7. Zadnja stopnja hudega septičnega šoka je hladni šok. Zaradi hipoperfuzije (zmanjšanega pretoka krvi po žilah) in splošnega zmanjšanja volumna krvi v žilah je motena oskrba srca s krvjo in pojavi se presnovna acidoza (prekvašenost). Bolnikova koža je hladna, mlahava, objektivno mapirana. Srčni utrip je visok, tlak izrazito nizek, celo nemerljiv. Pulzi so slabo otipljivi. Bolnik je dezorientiran, izgubi zavest, nastopi smrt.

Diagnoza in zdravljenje

Laboratorijski parametri imajo ključno vlogo pri diagnozi, zlasti kadar je sepsa v zgodnji fazi.

Takrat je lahko simptomatika podcenjena, zdravljenje pa neustrezno. Anamneza pojasni le možen način okužbe in je zato dopolnilna.

Laboratorijski parametri, pomembni pri diagnosticiranju sepse

Laboratorijski parametri so zelo pomembni pri diagnosticiranju sepse. Na podlagi teh parametrov se postavi dokončna diagnoza in uvede pravilno zdravljenje.

Laboratorijski izvidi ne pokažejo le diagnoze, temveč tudi povzročitelja.

Njegova identifikacija je potrebna za najučinkovitejše zdravljenje z antibiotiki ali njihovo kombinacijo. Če se antibiotično zdravljenje začne hitro, je možen pomemben pozitiven preobrat bolnikovega stanja.

Laboratorijski parametri sepse:

• kisik - zmanjšana oksigenacija krvi
• glukoza - zvišanje krvnega sladkorja nad normalne vrednosti - nad 6,6 mmol/l pri nediabetiku
• bele krvničke - več kot 12.000/mm3, manj kot 4.000/mm3 ali prisotnost več kot 10 % nezrelih belih krvničk v serumu
• trombociti - število trombocitov pod 100 000/ml
• motnje krvavitve - INR več kot 1,5 s ali aPTT več kot 60 s.
• kreatinin in sečnina - povečanje nad normalnimi vrednostmi
• bilirubin - povečana koncentracija rumenega barvila v krvi
• natrij - zmanjšana koncentracija natrija v krvi
• kalij - povečana koncentracija kalija v krvi
• tiroksin in tirozin - znižana koncentracija ščitničnih hormonov v krvi
• laktat - povečanje koncentracije mlečne kisline v krvi
• drugo - porast koncentracije specifičnih beljakovin in mediatorjev v krvi (C-reaktivni protein, prokalcitonin, interlevkin 6, presepsin)

Možnosti zdravljenja septičnega bolnika

Zdravljenje septičnega bolnika sestavljajo štirje osnovni stebri.

Najpomembnejši steber je začetek protimikrobnega zdravljenja (običajno z antibiotiki). Enako pomembni so hemodinamska, dihalna in presnovna podpora ter zdravljenje.

1. Antibiotično zdravljenje - Zdravljenje z antibiotiki ali drugimi protimikrobnimi zdravili je treba začeti čim prej. Če je patogen (bakterijska vrsta) ugotovljen, se začne ciljno antibiotično zdravljenje. Če laboratorijskih izvidov še ni, se priporoča nespecifično antibiotično zdravljenje s širokim spektrom delovanja. V hudih primerih se daje kombinacija dveh ali več teh zdravil.
2. Hemodinamska podpora (podpora krvnega obtoka) - Pri zdravljenju sepse in septičnega šoka je zelo pomembno tekočinsko zdravljenje, tj. zdravljenje hipovolemije in šoka. V krvnem obtoku je premajhen volumen krvi. Standardno se v prvih treh urah dajejo kristaloidne raztopine v količini vsaj 30 ml/kg. Nato so odmerki infuzijskih raztopin odvisni od hemodinamike. Primerni so tudi vzdrževalni odmerki tekočin (kontinuirano dajanje prek injektorja/infuzijske črpalke). V primeru nezadostnega tekočinskega zdravljenja ali slabega odziva na tekočinsko zdravljenje se zdravljenje dopolni z vazopresorji za povečanje krvnega tlaka in vzdrževanje perfuzije. Med ionotropnimi zdravili so to dobutamin, dopamin, adrenalin.
3. Dihalna podpora - Nezadostna prekrvavitev organov in organskih sistemov ne pomeni le pomanjkanja hranil, temveč tudi kisika. Organi se na pomanjkanje kisika dokaj hitro odzovejo z ishemijo, zavrnitvijo in oslabljenim delovanjem. Dihalna podpora vključuje hemodinamsko podporo s tekočinami in zdravili, pa tudi dajanje/inhaliranje kisika. V hudih primerih sta zaradi odpovedi dihanja potrebna intubacija in umetna pljučna ventilacija.
4. Metabolična podpora - Pri presnovnih motnjah je pomembna presnovna modifikacija, na katero ponovno kažejo laboratorijski izvidi. Na njihovi podlagi se spremlja notranje okolje in prilagajajo posamezni parametri.

Septična stanja pri otrocih

Sepsa pri otrocih je zelo resno in samostojno poglavje. Otroci so ena od skupin z največjim tveganjem za sepso.

Prizadene predvsem najmanjše in najranljivejše, torej novorojenčke. Pri starejših otrocih sepsa poteka podobno kot pri odraslih.

Nasvet: Otrokni miniaturna odrasla oseba! Kakšne so razlike?

Sepsa je življenjsko ogrožajoče stanje za novorojenčke

Novorojenčki še nimajo razvite imunosti in so zato bolj dovzetni za okužbe. Z njimi se ne znajo spopasti tako dobro kot odrasli, zlasti ko gre za sepso.

Razčlenitev sepse pri novorojenčkih:

Pri zgodnji neonatalni sepsi se dojenček najpogosteje okuži od bolne matere (s krvjo) ali z okuženo plodovnico. Redkeje se zgodi, da se okužba poškoduje in prenese med porodom. Ta način prenosa imenujemo jatrogena poškodba. Vendar se to zgodi redko, običajno le pri zapletenih porodih (porod s presredkom, ovijanje popkovnice okoli vratu).

Pozna sepsa ni povezana s porodom. Otrok se okuži pozneje, od bolnega sorodnika, od drugega novorojenčka na oddelku, od osebja, med katetrizacijo popkovnice, med neprevidnim sesanjem, med uvajanjem intravenske kanile.

Pojavi sepse pri novorojenčku:

• Paradoksalno znižana temperatura.
• Bledica do sive barve kože
• marmornati zemljevidi na novorojenčkovem telesu
• hitro dihanje
• kratkotrajni zastoj dihanja (apnoični premori), zastoj dihanja
• nezainteresiranost (apatija), somnolenca, motnje zavesti
• prebavne motnje
• motnje izločanja (zmanjšano nastajanje urina)
• spremembe laboratorijskih parametrov

Septična stanja pri starejših otrocih

Pri starejših otrocih sepsa in šok potekata podobno kot pri odraslih.

Vendar se pri otrocih, mlajših od treh let, nekateri vidiki bolj prekrivajo z neonatalnim obdobjem.

Novorojenčkom in otrokom, mlajšim od treh let, so pri tej diagnozi skupne hude dihalne težave. Takšni majhni otroci so zelo dovzetni za pomanjkanje kisika, ki je pri sepsi in šoku posledica hipoperfuzije. Običajno umrejo zaradi odpovedi dihanja.

Pri majhnih otrocih sta zato najpomembnejša ohranitev dihanja in ustrezna oksigenacija telesa.

Zanimivo: Sindrom akutne dihalne stiske (ARDS), znan tudi kot sindrom dihalne stiske pri otrocih, se pri septičnem šoku pri otrocih pojavlja precej pogosto. Je resen zaplet. Kaže se s pospešenim ali upočasnjenim dihanjem, grlenjem (patološki pojavi pri dihanju, slišni brez fonendoskopa), retrakcijo med dihanjem (vključenost pomožnih dihalnih mišic), alaringealno konstrikcijo (gibi prsnega koša in trebuha med dihanjem) in cianozo (modro obarvanje okončin).