Dobrodošli pri nevrologu: najpogostejše diagnoze v nevrološki ambulanti

Ste se pred kratkim želeli naročiti v nevrološki ambulanti in vas je presenetila dolga čakalna doba? Nič čudnega, saj je nevrologov malo, bolnikov z boleznimi pa veliko.

Pogledali smo v ordinacijo nevrologa in ugotovili, s katerimi bolniki in težavami se najpogosteje srečuje. Diagnosticiranje in zdravljenje nevroloških težav ni enostavno.

Najpogostejše diagnoze lahko razdelimo na akutne in kronične.

Akutne nevrološke težave

Akutne bolezni zahtevajo takojšnje diagnostično in terapevtsko posredovanje.

Vsak nevrolog pozna njihove opozorilne znake in ve, da lahko zgodnja prepoznava reši življenje.

To so naslednje bolezni...

Možganska kap

V sodobnem svetu je možganska kap tretji najpogostejši vzrok smrti, prehiteva bolezni srca in raka.

Delimo jo na ishemično in hemoragično možgansko kap.

Strokovno jo imenujemo tudi iktus.

Do ishemične možganske kapi pride ob krvavitvi v določenem delu možganskega tkiva. Možgani so organ, ki najbolj potrebuje kisik. Zato anemija traja le nekaj minut. Možganske celice takoj odmrejo in izgubijo svoje delovanje.

Do neustrezne preskrbe krvi s kisikom in hranilnimi snovmi pride v naslednjih primerih:

• embolija, iztis krvnega strdka, najpogosteje iz srca, iz njegovih preddvorov pri atrijski fibrilaciji
• vazospazem, refleksno krčenje krvnih žil
• stenoza krvne žile, zožitev krvne žile in omejitev pretoka krvi, zlasti pri hudi aterosklerozi

Ključ do zgodnje diagnoze je zgodnje prepoznavanje, da gre morda za iCMP (ishemično možgansko kap).

Pogosto se pojavi v domačem okolju, nenadoma, po naporu, razburjenju, razbijanju srca. Lahko se pojavi tudi neopazno, v spanju ali kmalu po prebujanju.

To so najpogostejši simptomi iCMP:

• nezavest
• glavobol
• omotica
• mišični krči
• nenadna mišična oslabelost v okončinah
• mravljinčenje in zbadanje v okončinah
• motnje vida do slepote
• zamegljen vid ali svetlobni dražljaji pred očmi
• dvojni vid
• motena orientacija v prostoru
• težave pri hoji
• spuščanje ustnih kotičkov
• nerazločen govor, motena artikulacija, tako imenovano blebetanje
• nesmiselni in neustrezni odgovori na vprašanja
• grobo mišično tresenje

Večjo pozornost namenimo osebam, ki so v preteklosti prebolele možgansko kap. Še večje tveganje obstaja, če je v enem letu prišlo do druge možganske kapi.

Pri bolnikih s temi dejavniki tveganja prav tako dvignemo opozorilni prst:

• visokim krvnim tlakom
• prekomerna telesna teža
• sladkorna bolezen
• dislipidemija
• spalna apneja
• kajenje
• hormonsko zdravljenje pri ženskah, na primer kontracepcija
• visoka starost
• družinska anamneza možganske kapi
• zloraba alkohola

Hemoragična možganska kap je krvavitev v možganih. Razvrščamo jo glede na to, kje se nabere kri:

• epiduralna krvavitev - nad možganskimi ovojnicami
• subduralna krvavitev - pod možgansko ovojnico
• subarahnoidalna krvavitev - kri izteka v likvorske kanale med pia mater in arahnoideo; gre za obsežno arterijsko krvavitev

Do možganske krvavitve lahko pride med poškodbo glave, po močnem udarcu, po velikem telesnem naporu, po porodu. V predisponiranih primerih se lahko pojavi tudi med običajnimi dejavnostmi, kot so kihanje, kašljanje, seks, pritisk na blato in druge dejavnosti, ki povečajo intraabdominalni tlak.

Predispozicijo za krvavitev predstavlja na primer prisotnost anevrizme, tj. žilne izbokline v možganih.

Pozorni moramo biti, če oseba poroča o neznosnem glavobolu, če opisuje čuden občutek v glavi, kot da bi "popokala", če je po nesreči večkrat izgubila zavest ali če ima simptome ishemične možganske kapi.

Če obstaja sum, je treba bolnika...

Če sumimo na možgansko kap, mora bolnika takoj pregledati nevrolog in ga napotiti na CT ali MRI.

Zdravljenje je akutno. Vključuje nujno premestitev v bolnišnično enoto intenzivne terapije.

Trombolizo lahko začnemo izvajati v 4,5 urah po nastopu ishemije. To je zdravljenje, ki raztopi strdek, ki je zamašil žilo.

V 6 urah se lahko izvede trombektomija, mehansko odstranjevanje strdka.

Če preteče več časa, je zdravljenje simptomatsko. Vključuje antiagregacijsko zdravljenje, zdravljenje krvnega tlaka, podporo pretoka krvi in intenzivno rehabilitacijo.

TIA - prehodni ishemični napad

Gre za situacijo, ko je bolnik doživel simptome iCMP, vendar je šlo le za prehodni nevrološki primanjkljaj.

V tem primeru neugodje vztraja nekaj deset minut ali nekaj ur. Nato spontano izzveni. Ne pusti nevrološke prizadetosti. Tudi radiološko ni dokazov o infarktnem žarišču.

Načelo nastanka je enako kot pri polno razviti iCMP. Razlika je v tem, da se pri TIA zgodaj pojavijo kompenzacijski mehanizmi.

Ti se lahko pojavijo z izravnavo sistemskega tlaka, raztapljanjem tromba z naravnimi trombolitičnimi procesi. Druga možnost je kolateralna cirkulacija, ki lahko nadomesti akutno zaporo žile.

Tudi če bolnik ni invalid, je treba biti pozoren na prebolelo TIA. Bolniku je treba predpisati profilaktično antitrombotično in antihipertenzivno zdravljenje ali zdravljenje dislipidemije.

Preberite tudi:
Kako zgodaj prepoznati možgansko kap + značilni simptomi
Kako zgodaj prepoznati srčni infarkt in možgansko kap? Boj za življenje

Poškodbe glave in pretres možganov

Resne poškodbe glave so posledica naslednjih najpogostejših mehanizmov:

• prometna nesreča
• strelne rane
• udarjanje kot pešec
• nesreče na delovnem mestu
• športne nesreče, npr. kolesarjenje, smučanje, drsanje
• padci s stopnic, lestev, postelj in dreves
• napadi

Pri teh nesrečah lahko pride do naslednjih vrst poškodb:

• poškodbe mehkih delov glave
• zlomi lobanjske sklede in baze lobanje
• zlomi obraznega dela glave
• poškodbe možganske ovojnice
• pretres možganov
• kontuzija možganov
• epiduralna krvavitev
• subduralna krvavitev
• intracerebralna krvavitev

Pretres možganov je posledica neposrednega udarca v glavo, obraz in vrat, lahko pa ga povzroči tudi udarec v drug del telesa, če se vztrajnostne sile prenesejo na področje možganov.

Takšne poškodbe možganov povzročijo nevrološke motnje, ki so kratkotrajne in spontano izzvenijo. V akutni fazi pretresa možganov so posledica spremembe funkcije in ne strukturne poškodbe.

Značilni simptomi so:

• nezavest
• motnje spomina
• dezorientiranost, zmedenost
• vedenjske spremembe (npr. počasne reakcije, ponavljanje istih vprašanj, nemir, sramežljivost)
• retrogradna (pred nesrečo) ali anterogradna (po nesreči) izguba spomina
• koma, ki nastopi v 2 sekundah po poškodbi (začne se s kratkotrajno otrdelostjo, ki ji sledijo obojestranski, pogosto asimetrični trzljaji, ki trajajo do 3 minute)
• glavobol in omotica
• slabost in bruhanje
• nespečnost, hitra utrujenost
• preobčutljivost na svetlobo in hrup

Nekateri od teh simptomov, kot so motnje vedenja, zmanjšana zmogljivost, glavobol, motnje razpoloženja in nespečnost, se pojavijo 1-2 tedna po poškodbi. Lahko trajajo različno dolgo.

V nekaterih primerih, na primer pri športnikih, lahko okrevanje traja 7 do 10 dni, pri običajnih ljudeh pa dlje, od 3 do 12 mesecev.

Pri otrocih je tveganje za še daljše obdobje okrevanja večje.

Ponavljajoče se poškodbe glave, ki jih povzroči pretres možganov, lahko privedejo do razvoja nevrodegenerativne bolezni, progresivne tauopatije, znane tudi kot kronična travmatska encefalopatija.

Diagnoza vključuje anamnezo poškodbe in njene mehanike, računalniško tomografijo možganov, ki ne pokaže strukturnih sprememb, in pojav značilnih simptomov.

Zdravljenje je simptomatsko. vključuje opazovanje bolnika ter duševni in telesni počitek.

Epileptični napad

Prvi epileptični napad v življenju je treba vedno ustrezno raziskati.

Običajno gre za dramatičen konvulzivni napad, pri katerem je oseba nezavestna. Spremljajo ga miotonično klonično-tonični trzljaji telesa.

Vsak epileptični napad ne pomeni, da ima oseba epilepsijo.

Včasih so epileptični napadi izzvani ali akutno simptomatski.

Pojavijo se v povezavi z akutno boleznijo možganov, npr. možgansko kapjo ali poškodbo. Epileptične napade lahko povzročijo tudi sistemske bolezni, npr. zastrupitve ali presnovne bolezni.

Od epileptičnih napadov je treba ločiti konvulzivno sinkopo in neepileptične psihogene napade. Te vrste napadov imajo različne vzroke in načine zdravljenja.

Simptomi epileptičnega napada:

• nastopi nepričakovano v normalnih okoliščinah
• pred njim se pojavi avra
• traja 1-2 minuti
• tonični, klonično-tonični in mioklonični krči
• oči so odprte, zavihane in obrnjene vstran
• tahikardija
• rdečica na obrazu, lahko tudi modrikastost
• uhajanje urina
• grizenje jezika, iztekanje penaste in krvaveče sline
• zmedenost po napadu, ki traja 1-2 minuti

Simptomi konvulzivne sinkope, ki jo ločijo od epileptičnega napada:

• pojavijo se v specifičnih situacijah, kot so dolgotrajno stanje, vroča okolja, kašljanje, uriniranje
• traja le 10-30 sekund
• pogostejši je počasen srčni utrip, imenovan bradikardija
• obraz je bled in prepoten
• grizenje jezika je zelo redko
• zmedenost po napadu traja le 30 sekund

Pri diagnosticiranju so najbolj koristni:

• testi za ugotavljanje glikemije
• vnetni parametri
• krvna slika
• EKG
• akutna CT možganov s poznejšim dodatkom MRI možganov
• preiskava EEG
• toksikološka preiskava
• v primeru suma na okužbo osrednjega živčnega sistema tudi preiskava limfnega sistema

Pri odločanju o zdravljenju je najpomembneje določiti tveganje za ponovitev napadov. Če so se napadi pojavljali občasno, preventivno zdravljenje ni potrebno.

Če obstaja sum na ponovitev ali prisotnost epilepsije, nevrolog uvede preventivno zdravljenje z antiepileptičnimi zdravili.

Pomembni so režimski ukrepi, ki vključujejo izogibanje provokacijskim dejavnikom, kot so pomanjkanje spanja in neprespane noči, prekomerno uživanje alkohola, kajenje, stroboskop in pretiran duševni stres.

Kronične nevrološke težave

Kronične nevrološke težave zahtevajo potrpežljivost in čas.

Nevrolog bolnike obravnava redno, v daljših časovnih obdobjih, mesecih, letih in pogosto celo bolnikovo življenje.

Redni pregledi in prilagoditve zdravljenja zahtevajo stalen dotok novih informacij in poznavanje najnovejših trendov pri zdravljenju teh kroničnih bolezni.

Bolniki s temi boleznimi so največja skupina...

Bolečine v hrbtenici

Najpogostejša skupina nevroloških bolnikov so ljudje, ki imajo težave s hrbtenico.

Ljudje, ki prihajajo upognjeni v trupu in z rokami za hrbtom. V anamnezi navajajo prevelike telesne napore, prenašanje težkih bremen, prehlade, športno udejstvovanje v mokrih oblačilih, dolga potovanja, nepravilno gibanje v prhi, delo na vrtu itd.

Vzroki so številni, posledica pa je ena sama.

Izbočen disk ali mišični krč paravertebralnih mišic.

Povzročijo močno strelno bolečino.

Če je težava hujša, se lahko pridružijo tudi sevajoče bolečine v okončine.

Pri bolečini v vratni hrbtenici bolečina izžareva bodisi v zatilje bodisi pod lopatico, v komolec ali v prste.

Pri bolečinah v ledvenem delu hrbtenice se bolečina širi v spodnje okončine, npr. v dimlje, zadnjico, pod koleno, mali prst ali palec.

Zanimive informacije v naslednjih člankih:
Vertebrogeni algični sindrom: Bolečina v hrbtu ter njeni vzroki in simptomi?
Kako sta povezana vratna hrbtenica in vrtoglavica? Kaj pomaga pri omotici?
Kaj pomeni bolečina v hrbtu med lopaticama? Najpogostejši vzroki
3simptomi, ki spremljajo bolečine v vratni hrbtenici. Poznate njihove vzroke?
Imate bolečine v vratni hrbtenici v nosečnosti? Zakaj so pogoste in kako se jih lahko naučite obvladovati?

Poleg objektivnega nevrološkega pregleda vas lahko napotijo na CT hrbtenice ali MRI. Če pregled pokaže veliko herniacijo diska in vaše težave vztrajajo, se pripravite na hospitalizacijo.

Ambulantno se boste zdravili z analgetiki, kot so metamizol, antiflogistiki (diklofenak in drugi), miorelaksanti, kot je gvajfenesin, magnezijem. Ko akutna bolečina nekoliko popusti, se ne boste izognili fizioterapiji in rehabilitaciji.

Glavoboli

Po pregledu pri splošnem zdravniku bolnike napoti in pregleda nevrolog.

Nevrolog oceni, ali gre za akutno bolečino ali za sistemsko bolezen, ki se kaže z glavobolom.

Ko sta ta dva vzroka izključena, je glavni vzrok pogosto migrena, glavobol v skupkih ali glavobol tenzijskega tipa. Ti se zdravijo dolgoročno, zlasti s preventivnim zdravljenjem.

Simptomi, ki kažejo, da morda ne gre za primarni glavobol:

• travma
• trajajoče vnetje sinusov
• vnetje srednjega ušesa
• glavobol zaradi ugriza žuželke
• huda bolečina, ki je bolnik še nikoli v življenju ni občutil
• bolečina, ki jo spremljajo vročina, zaspanost, otrdel vrat, meningealni simptomi
• glavobol z znano maligno boleznijo
• pozitivnost na virus HIV
• očesni simptomi, dvojni vid
• glavobol pri bolniku na antikoagulacijskem zdravljenju

Preberite tudi: Glavobol: ali je dovolj obisk osebnega zdravnika ali potrebujete specialista?

Nevrodegenerativne bolezni

Nevrodegenerativne bolezni vključujejo:

• Alzheimerjevo bolezen (AD) in druge demence
• Parkinsonovo bolezen (PD) in motnje, povezane s PD
• Prionske bolezni
• bolezen motoričnih nevronov (MND)
• Huntingtonova bolezen (HD)
• spinocerebralna ataksija (SCA)
• Spinalna mišična atrofija (SMA)
• amiotrofična lateralna skleroza (ALS)

Tem boleznim je skupna postopna degeneracija in odmiranje živčnih celic. Ta proces poteka postopoma v določenih predelih možganov. Glede na to, kje prihaja do degeneracije, se te bolezni delijo na različne podtipe.

Mehanizem teh nevrodegenerativnih bolezni se razlikuje, vendar ima skupne značilnosti. V vseh primerih gre na primer za "združevanje beljakovin", tj. nenormalno kopičenje določenih vrst beljakovin v možganih (npr. amiloida pri Alzheimerjevi bolezni).

Prizadete so določene skupine živčnih celic, npr. dopaminske celice pri Parkinsonovi bolezni ali motorične živčne celice pri ALS in Huntingtonovi bolezni.

Drugi dejavniki tveganja za njihov razvoj so:

• oksidativni stres
• vnetni proces
• "celična smrt" ali apoptoza

Diagnozo postavimo na podlagi kliničnega pregleda, pomožnih parakliničnih preiskav in genetskih testov. Diagnoza je dokončna šele po pozitivnih rezultatih makroskopske in mikroskopske analize beljakovin in nukleinskih kislin.

Trenutno se pojavljajo nekatere nove možnosti zdravljenja, ki bi lahko upočasnile, ustavile ali preprečile degeneracijo živčnih celic. Poskušajo se novi postopki, kot je presaditev celic za nadomestitev degeneriranih celic.

Uspešna bi lahko bila tudi uporaba rastnih dejavnikov za izboljšanje preživetja preostalih celic in imunoterapija za zatiranje vnetnega odziva in degeneracije celic.

Nevropatija

Te bolezni so med zelo pogostimi težavami v ambulantah splošnih zdravnikov in nevrologov. Gre za bolezni, ki jih spremlja bolečina.

Bolečina je kronična in analgetiki so pri njenem obvladovanju neučinkoviti.

Nevropatsko bolečino običajno spremljajo naslednji neprijetni občutki:

• Parestezija - mravljinčenje, zbadanje in nenormalni občutki v okončinah.
• Disestezija - običajen dotik zaznavamo kot neprijeten.
• alodinija - dotik zaznavamo kot boleč, vendar običajno ne povzroča bolečine
• Hiperalgezija - povečana občutljivost na boleč dražljaj

Te bolečine in simptomi nastanejo zaradi poškodbe perifernih živčnih vlaken in oslabitve njihovega delovanja.

Vzrokov za nastanek nevropatije je torej več. Zlasti je spremljajoč pojav pri sistemskih kroničnih boleznih, npr:

• presnovne nevropatije - sladkorna bolezen, hipotiroidizem, hepatopatija, ledvična odpoved, pomanjkanje vitamina B12
• toksične nevropatije - alkoholizem
• infekcijske in vnetne nevropatije - borelioza, sifilis, skleroza multipleks
• avtoimunske nevropatije
• Paraneoplastične nevropatije - pri malignih boleznih
• Kompresivne nevropatije - hernije diskov
• dedne nevropatije - Fabryjeva bolezen
• Nevropatije pri odpovedi organov

Nevropatije predstavljajo širok sklop bolezni in se delijo na številne podtipe.

Osnovna enostavna delitev temelji na obsegu poškodbe na:

• polinevropatije
• mononevropatije
• žariščne nevropatije

Za diagnosticiranje nevropatij je na voljo več testov:

• Podrobna anamneza s poudarkom na sočasnih boleznih, zdravilih, ki jih jemljemo, družinski anamnezi, toksičnih snoveh.
• Objektivni nevrološki pregled pokaže predvsem trofične kožne spremembe, mišično šibkost, deformacije sklepov in odsotnost tetivno-kostnih refleksov.
• Elektromyografski pregled (EMG) lahko razkrije tudi klinično neme nevropatije
• Preiskava likvorja se opravi, kadar se sumi na vnetni, avtoimunski ali maligni vzrok.

Zdravljenje nevropatij je dolgotrajno in zahteva potrpežljivost bolnika in terapevta.

Do četrtina bolnikov z nevropatsko bolečino ni deležna potrebnega zdravljenja, več kot dve tretjini pa je zdravljenih nepravilno.

Najučinkovitejša zdravila so antidepresivi, antiepileptiki in opioidi.

V prvi liniji se najpogosteje uporabljajo duloksetin, pregabalin in triciklični antidepresivi. Druga linija vključuje karbamazepin, gabapentin, tramadol in venlafaksin.