Žoltačnica - simptom ne le hepatitisa. Kaj je in kaj jo povzroča?

Žolčnica ima številne vzroke, od manj resnih, kot so žolčni kamni, do hepatitisa in tumorjev. Najpogosteje pomeni bolezen jeter ali žolčnika in žolčevodov.

Žoltačino povzroča povišana raven bilirubina v krvi, ki se imenuje hiperbilirubinemija.

Normalna raven bilirubina je od 2,0 do 17 mmol/l. O hiperbilirubinemiji običajno govorimo, kadar je raven višja od 20 mmol/l.

Bilirubin je normalen razgradni produkt katabolizma hema. Hem je sestavni del hemoglobina, rdečega krvnega barvila, zato nastane ob uničenju rdečih krvničk.

V normalnih okoliščinah se bilirubin v jetrih konjugira, zaradi česar postane topen v vodi. Nato se z žolčem izloči v prebavila. Večina bilirubina se izloči z blatom kot urobilinogen in sterkobilin (produkt presnovne razgradnje urobilinogena).

Približno 10 % urobilinogena se ponovno absorbira v krvni obtok in izloči z ledvicami.

Veliko otrok se rodi z visoko vsebnostjo bilirubina, kar povzroča stanje, imenovano neonatalna zlatenica, ki povzroča rumeno obarvanost kože in oči dojenčkov.

Do tega stanja pride, ker ob rojstvu jetra pogosto še niso popolnoma sposobna predelati bilirubina. To je začasno stanje, ki se običajno popravi v nekaj tednih.

Povišano raven bilirubina, ki povzroča zlatenico, lahko razvrstimo na podlagi patološke produkcije. Delimo jo na prehepatično (povečana produkcija bilirubina), hepatično (pri disfunkciji jeter) in posthepatično (pri obstrukciji vodovoda).

Prehepatična zlatenica

Pri tej vrsti zlatenice je povečana proizvodnja nekonjugiranega hemoglobina, ki ga jetra ne morejo predelati.

To je posledica pretirane razgradnje rdečih krvničk, kar povzroči nekonjugirano hiperbilirubinemijo.

Poškodbe jeter niso prisotne.

Jetrna zlatenica

Pri jetrni ali hepatocelularni zlatenici najdemo okvaro jetrnih celic. Jetra izgubijo sposobnost konjugiranja bilirubina. V primerih, ko je prisotna tudi ciroza, pride do določene stopnje obstrukcije.

To povzroči povečanje nekonjugiranega in konjugiranega bilirubina v krvi, kar včasih imenujemo "mešana slika".

Posthepatična zlatenica

Posthepatična zlatenica se nanaša na motnjo odtekanja žolča. Bilirubin se ne izloča in se konjugira v jetrih, kar povzroči konjugirano hiperbilirubinemijo.

V tabeli so navedeni glavni predstavniki glede na obliko zlatenice

Poleg rumene barve kože in očesnih beločnic ima lahko bolnik tudi druge simptome:

• svetlo obarvano blato
• temno obarvan urin
• srbenje kože
• slabost in bruhanje
• rektalna krvavitev
• driska
• vročina in mrzlica
• šibkost
• izguba telesne teže
• izguba apetita
• zmedenost
• bolečine v trebuhu
• glavobol
• otekanje nog
• otekanje in napihnjenost trebuha zaradi kopičenja tekočine (ascites)

Diagnozo postavimo na podlagi anamneze, ko se oseba pritožuje zaradi zdravstvenih težav. Poleg tega je rumena obarvanost kože in oči vidna tudi navzven.

Sledi odvzem krvi in ocena jetrnih parametrov (ALT, AST, ALP, GGT).

Več informacij tudi v članku:Kaj razkrijejo jetrni testi? Kaj pomenijo povišane vrednosti?

Nato se opravijo slikovne metode, kot so SONO/USG, ERCP, MRCP, CT, MRI (in druge po potrebi in glede na pridružene simptome).

Najpogostejše bolezni, ki povzročajo zlatenico

Virusni hepatitis

Virusni hepatitis je okužba, ki povzroča vnetje in poškodbe jeter. Poznamo več vrst hepatitisa, ki jih imenujemo virusi hepatitisa A, B, C, D in E.

Virusa hepatitisa A in hepatitisa E se običajno širita s stikom s hrano ali vodo, ki je bila onesnažena z blatom okužene osebe.

Ljudje se lahko okužijo s hepatitisom E tudi z uživanjem premalo kuhanega svinjskega, jelenjega mesa ali školjk.

Okuženi ljudje imajo simptome od 2 do 7 tednov po stiku z virusom. Bolniki s hepatitisom A običajno ozdravijo po nekaj tednih brez zdravljenja. V nekaterih primerih lahko simptomi trajajo do 6 mesecev.

Ti simptomi lahko vključujejo:

• rumenkaste oči in kožo - zlatenico
• temno rumen urin
• driska
• utrujenost
• zvišana telesna temperatura
• bolečine v sklepih
• izguba apetita
• slabost
• bolečine v trebuhu
• bruhanje

V redkih primerih lahko hepatitis A povzroči odpoved jeter. Okvara jeter zaradi hepatitisa A je pogostejša pri odraslih, starejših od 50 let, in pri ljudeh, ki imajo druge bolezni jeter.

Poleg tipične klinične slike se hepatitis A diagnosticira s krvnim testom na prisotnost protiteles IgM proti hepatitisu A.

Kako se lahko zavarujem pred virusnim hepatitisom A? S cepljenjem. Po prebolelem hepatitisu A bolnik pridobi tudi doživljenjsko imunost.

Hepatitis B

Akutni hepatitis B je kratkotrajna okužba. Pri nekaterih ljudeh lahko simptomi trajajo nekaj tednov. V nekaterih primerih simptomi trajajo do 6 mesecev. Včasih se telo lahko bori proti okužbi in virus izgine.

Če se telo z virusom ne more boriti, virus ne izgine in pojavi se kronična okužba s hepatitisom B. Večina zdravih odraslih in otrok, starejših od 5 let, ki zbolijo za hepatitisom B, ozdravi in ne razvije kronične okužbe s hepatitisom B.

Kronični hepatitis B je dolgotrajna okužba. Verjetnost za razvoj kroničnega hepatitisa B je večja, če se je bolnik z virusom okužil kot majhen otrok. Pri približno 90 % otrok, okuženih s hepatitisom B, se razvije kronična okužba.

Približno 25 do 50 odstotkov otrok, okuženih med 1. in 5. letom starosti, ima kronično okužbo. Le približno 5 odstotkov ljudi, ki se prvič okužijo kot odrasli, razvije kronični hepatitis B.

Okužba s hepatitisom B je pogostejša v nekaterih delih sveta, na primer v podsaharski Afriki in delih Azije. Na teh območjih je okuženih 8 odstotkov ali več prebivalcev.

Verjetnost okužbe s hepatitisom B je večja, če se otrok rodi materi s hepatitisom B. Virus se lahko prenese z matere na otroka med porodom.

Verjetnost, da se okužijo s hepatitisom B, je večja, če:

• so okuženi z virusom HIV, saj se hepatitis B in HIV širita na podoben način
• so živeli ali imeli spolne odnose z osebo, ki ima hepatitis B
• so imeli v zadnjih šestih mesecih več kot enega spolnega partnerja ali so v preteklosti imeli spolno prenosljivo bolezen
• so moški, ki imajo spolne odnose z moškimi
• so injicirajoči uživalci drog
• delajo v poklicih, kot je zdravstvo, kjer pri delu prihajajo v stik s krvjo, iglami ali telesnimi tekočinami
• živijo ali delajo v ustanovi za osebe z motnjami v razvoju
• imajo sladkorno bolezen
• imajo hepatitis C
• živijo ali pogosto potujejo v dele sveta, kjer je hepatitis B pogost
• so bili na ledvični dializi
• živijo ali delajo v zaporu
• so imeli transfuzijo krvi ali presaditev organov pred sredino osemdesetih let prejšnjega stoletja

Akutni zapleti hepatitisa B

V redkih primerih lahko akutni hepatitis B povzroči akutno odpoved jeter. To je stanje, ko jetra nenadoma odpovedo. Ljudje z akutno odpovedjo jeter lahko potrebujejo presaditev jeter.

Kronični zapleti hepatitisa B

Kronični hepatitis B lahko povzroči:

• Ko se ciroza poslabša, jetra začnejo odpovedovati.
• odpoved jeter - Jetra postanejo zelo poškodovana in prenehajo delovati. odpoved jeter je zadnja stopnja bolezni jeter. Ljudje z odpovedjo jeter bodo morda potrebovali presaditev jeter.
• Rak na jetrih - Ljudje s kroničnim hepatitisom B redno pregledujejo kri in ultrazvok. Če raka odkrijemo v zgodnji fazi, se poveča možnost ozdravitve.

Diagnoza hepatitisa B vključuje anamnezo, telesni pregled in krvne preiskave za odkrivanje protiteles proti hepatitisu B. Opravijo se ultrazvočni pregledi, v redkih primerih pa je potrebna jetrna biopsija.

Zdravljenje hepatitisa B se začne šele v kronični fazi. Uporabljajo se protivirusna zdravila (lamivudin, adefovir, entekavir) in peginterferon alfa-a2 (Pegasys).

Kako se lahko zaščitim pred virusnim hepatitisom B?

Cepljenje zagotavlja najučinkovitejšo zaščito pred virusnim hepatitisom B. Poleg cepiva proti virusnemu hepatitisu B je na voljo tudi kombinirano cepivo, ki zagotavlja tudi zaščito pred hepatitisom A.

Dejansko cepljenje poteka po različnih shemah cepljenja. Običajno so potrebne 3 injekcije v različnih časovnih presledkih. Za predpis in aplikacijo cepiva prosite svojega osebnega zdravnika.

Hepatitis C

Akutni hepatitis C je kratkotrajna okužba. Simptomi lahko trajajo do 6 mesecev. Včasih se vaše telo lahko bori proti okužbi in virus izgine.

Kronični hepatitis C je dolgotrajna okužba. Do kroničnega hepatitisa C pride, ko se telo ne more boriti z virusom. Približno 75 do 85 odstotkov ljudi z akutnim hepatitisom C razvije kronični hepatitis C.

Z zgodnjim prepoznavanjem in zdravljenjem kroničnega hepatitisa C lahko preprečimo poškodbe jeter. Brez zdravljenja lahko kronični hepatitis C povzroči kronično bolezen jeter, cirozo, odpoved jeter ali raka na jetrih.

Osebe s tveganjem za hepatitis C:

• Uporabniki drog, ki si vbrizgavajo droge
• so prejeli transfuzijo krvi ali jim je bil presajen organ pred letom 1992
• bolniki s hemofilijo, ki so prejemali faktorje strjevanja krvi pred letom 1987
• bolniki na dializi
• ki delajo s krvjo ali okuženimi iglami
• tetovaže ali piercingi
• ki delajo ali živijo v zaporu
• rojeni materi s hepatitisom C
• okuženi z virusom HIV
• osebe z več kot enim spolnim partnerjem v zadnjih šestih mesecih ali osebe, ki so v preteklosti imele spolno prenosljivo bolezen
• moški, ki imajo ali so imeli spolne odnose z moškimi
• spolni partnerji okuženih oseb

Diagnoza hepatitisa C vključuje anamnezo, telesni pregled in krvne preiskave za odkrivanje protiteles proti hepatitisu C, test RNA hepatitisa C in odkrivanje genotipa virusa.

Opravi se ultrazvočna preiskava, v redkih primerih pa je potrebna jetrna biopsija.

Pri zdravljenju hepatitisa C se uporabljajo zdravila: pegilirani interferon, protivirusna zdravila - ribavirin, daklatasvir, elbasvir, ledipasvir, ombitasvir, dasabuvir. Zdravljenje traja 8-24 tednov. Odvisno je od genotipa virusa, resnosti poškodbe jeter, predhodnega zdravljenja hepatitisa C.

Kako se lahko zaščitim pred virusnim hepatitisom C?

Cepljenja proti virusnemu hepatitisu C ni, je pa še v razvoju, zato je treba upoštevati določene smernice:

• Ne delite si igel ali drugih materialov, ki se uporabljajo za izdelavo drog.
• Če se morate dotakniti krvi ali odprtih ran druge osebe, nosite rokavice.
• poskrbite, da vaš tetovator ali pirser uporablja sterilne instrumente in neodprto črnilo
• ne delite osebnih predmetov, kot so zobne ščetke, britvice ali škarjice za nohte
• izogibajte se promiskuitetnemu vedenju

Hepatitis D

Virus hepatitisa D je redek. Do okužbe lahko pride le ob okužbi z virusom hepatitisa B. Hepatitis D je torej dvojna okužba.

Pred hepatitisom D se lahko zaščitite tako, da se zaščitite pred hepatitisom B. To pomeni, da se cepite proti hepatitisu B.

Akutni hepatitis D je kratkotrajna okužba. Simptomi akutnega hepatitisa D so enaki kot pri vseh vrstah hepatitisa in so pogosto hujši.

Kronični hepatitis D je dolgotrajna okužba. Do kroničnega hepatitisa D pride, ko se vaše telo ne more braniti pred virusom in virus ne izgine.

Zapleti se pogosteje in hitreje pojavijo pri ljudeh s kroničnim hepatitisom B in D kot pri ljudeh, ki imajo samo kronični hepatitis B.

• Kaj je infekcijski hepatitis in kako se prenaša? (Hepatitis A/B/C/D)

Novorojenčkova zlatenica

Zlatenica je najpogostejše stanje, ki pri novorojenčkih zahteva zdravniško oskrbo in hospitalizacijo.

Prizadene do 60-85 % zrelih novorojenčkov.

Rumena obarvanost kože in skelere pri novorojenčkih z zlatenico je posledica kopičenja nekonjugiranega bilirubina. Pri večini dojenčkov nekonjugirana hiperbilirubinemija odraža normalen prehoden pojav.

Pri nekaterih dojenčkih pa se lahko raven serumskega bilirubina čezmerno poveča, kar je lahko razlog za skrb. Nekonjugirani bilirubin je nevrotoksičen in lahko povzroči smrt novorojenčka ter doživljenjske nevrološke posledice pri preživelih dojenčkih (kernikterus).

Dejavniki tveganja za novorojenčkovo zlatenico so:

• rasa: pogostost je večja pri vzhodnih Azijcih in ameriških Indijancih ter manjša pri Afričanih/afriških Američanih.
• Geografija: Razširjenost je večja pri prebivalcih, ki živijo na visokih nadmorskih višinah. Na primer pri Grkih, ki živijo v Grčiji, je razširjenost večja kot pri tistih, ki živijo zunaj Grčije.
• Genetsko in družinsko tveganje: Prevalenca je večja pri dojenčkih z brati in sestrami, ki so imeli znatno novorojeniško zlatenico, in zlasti pri dojenčkih, katerih starejši bratje in sestre so bili zdravljeni zaradi novorojeniške zlatenice. Prevalenca je večja tudi pri dojenčkih z mutacijami/polimorfizmi v genih, ki kodirajo encime in beljakovine, vključene v presnovo bilirubina. Prevalenca je večja tudi pri dojenčkih s homozigotskim ali heterozigotskim pomanjkanjem glukoza-6-fosfatazne dehidrogenaze (G-6-PD) in drugih dednih hemolitičnih anemijah. Kombinacije teh genetskih variant poslabšajo novorojeniško zlatenico.
• Prehrana: pojavnost je večja pri dojenih dojenčkih ali dojenčkih, ki prejemajo neustrezno prehrano. Mehanizem tega pojava ni povsem pojasnjen. Če pa je vključena neustrezna prehrana, k podaljšanju zlatenice verjetno prispeva povečan enterohepatični obtok bilirubina.
• Dejavniki matere: Pri dojenčkih sladkornih mater je pogostejša pojavnost. Uporaba nekaterih zdravil lahko poveča pojavnost, medtem ko druga zdravila zmanjšajo pojavnost. Nekatera zdravila rastlinskega izvora, ki jih jemlje doječa mati, lahko očitno poslabšajo zlatenico pri dojenčku.
• Porodna teža in gestacijska starost: Pojavnost je večja pri nedonošenčkih in otrocih z nizko porodno težo.
• Prirojene okužbe

Vrednosti bilirubina nad 1,5 mg/dl (26 µmol/l) so nenormalne. Klinično se zlatenica pokaže pri vrednostih nad 5 mg/dl (86 µmol/l).

Zdravljenje

Cilj zdravljenja nekonjugirane hiperbilirubinemije je vzdrževati koncentracijo bilirubina v območju, v katerem je tveganje za nevrotoksičnost bilirubina majhno.

Vzročno zdravljenje hiperbilirubinemije temelji na zdravljenju vzročne bolezni. Možno je šele po postavitvi pravilne diagnoze osnovne bolezni po temeljiti diferencialno-diagnostični analizi bolnika na podlagi anamneze, kliničnih simptomov ter laboratorijskih in slikovnih preiskav.

Simptomatsko zdravljenje vključuje optimizacijo enteralne prehrane, fototerapijo, izmenično transfuzijo in farmakološko ukrepanje.

Fototerapija zmanjša koncentracijo bilirubina. Deluje tako, da svetloba razgradi bilirubin v koži v nestrupene produkte, ki se izločijo iz telesa neodvisno od delovanja jeter.

Svetlobno sevanje določene valovne dolžine deluje na nekonjugirani bilirubin tako, da ga spremeni v vodotopno obliko. Ta oblika se lahko izloči iz telesa z urinom.

• Ali je novorojeniška zlatenica nevarna? Kaj je to in kaj povzroča ikterus pri novorojenčkih?

Gilbertov sindrom

Gilbertov sindrom ni bolezen v klasičnem pomenu besede. Gre za pogosto in benigno dedno različico presnove bilirubina, ki se lahko pojavi pri do 6 % prebivalstva. Mutirani gen se imenuje UGT1A1.

Ljudje z Gilbertovim sindromom ne proizvajajo dovolj jetrnih encimov za vzdrževanje normalne ravni bilirubina, zato se v telesu kopiči presežek bilirubina in nastane hiperbilirubinemija.

Simptomi

Približno 1 od 3 oseb z Gilbertovim sindromom nima nobenih simptomov. Da imajo to bolezen, ugotovijo šele po opravljenih krvnih preiskavah za druge bolezni.

Med bolniki s simptomi je najpogostejši simptom zlatenica, ki jo povzroča povišana raven bilirubina v krvi. Zaradi zlatenice lahko koža in beločnice postanejo rumene, vendar ni škodljiva.

Občasno se pojavi tudi pri ljudeh z Gilbertovim sindromom:

• temno obarvan urin ali glineno blato
• težave s koncentracijo
• omotica
• težave s prebavili, kot so bolečine v trebuhu, driska in slabost
• utrujenost
• gripi podobni simptomi, vključno z vročino in mrzlico
• izguba apetita

Diagnoza bolezni se osredotoča na tipično klinično sliko in krvne preiskave:

• teste delovanja jeter in merjenje ravni bilirubina.
• genetski testi za ugotavljanje prisotnosti genske mutacije, ki povzroča Gilbertov sindrom

Prognoza

Zlatenica lahko povzroči rumenkast videz, ki je lahko zaskrbljujoč. Vendar zlatenica in Gilbertov sindrom ne zahtevata zdravljenja.

Kamni v žolčnem mehurju

Žolčnik je majhen hruškast organ na desni strani trebuha, tik pod jetri. Njegova naloga je shranjevanje žolča, ki se tvori v jetrih.

Kamni, ki nastanejo v žolčniku (holecistolitiaza), lahko povzročijo bolečino v zgornjem desnem delu trebuha ali na sredini v predelu želodca.

Bolečine v žolčniku se lahko pogosteje pojavijo po uživanju hrane z visoko vsebnostjo maščob, kot je na primer ocvrta hrana. Vendar se lahko bolečine pojavijo skoraj kadar koli.

Bolečina, ki jo povzročajo žolčni kamni, običajno traja le nekaj ur, vendar je lahko huda.

Če žolčnih kamnov ne zdravimo ali jih ne prepoznamo, se lahko simptomi poslabšajo. Simptomi so lahko naslednji:

• visoko temperaturo
• hitro bitje srca
• porumenelost kože in očesnih beločnic (zlatenica)
• srbeča koža
• driska
• mrzlica
• zmedenost
• izguba apetita

Zgornji simptomi se pojavijo pri vnetju žolčnika, ko žolčni kamni potujejo v žolčne vode (holedoholitiaza) ali pri pankreatitisu (vnetje trebušne slinavke).

Kamni v žolčniku so lahko holesterolni kamni, ki nastanejo ob presežku holesterola, ali pigmentni kamni, ki nastanejo ob presežku bilirubina. Majhne kamne z zgoščenim žolčem v žolčniku imenujemo žolčni mulj ali blato.

Diagnoza temelji na ultrazvoku trebuha ali računalniški tomografiji trebuha. V nejasnih primerih se diagnoza opira na radionuklidno slikanje žolčnika in laboratorijske preiskave z ugotovitvijo hiperbilirubinemije (povišanega bilirubina) in povišanih jetrnih parametrov.

Zdravljenje

Zdravljenje asimptomatskih bolnikov vključuje zdravila za redčenje žolča (deoksiholna in ursodeoksiholna kislina), spazmolitike (zdravila za lajšanje krčev) in analgetike proti bolečinam ter antibiotično zdravljenje vnetja.

Ujeti kamen v žolčevodu je treba obravnavati z ERCP (endoskopska retrogradna holangioskopija). ERCP identificira kamen in ga lahko odstrani.

Ultrazvočno lomljenje kamnov (litotripsija) je zaradi majhnega uspeha v zatonu. Kadar je v žolčniku veliko kamnov, se odstranitev žolčnika najpogosteje opravi s holecistektomijo. Cholecistektomija se opravi laparoskopsko.

• Kamni v žolčniku