Tuberkulozni meningitis: kaj je to in kakšni so simptomi?

Zaradi nje umre več ljudi kot zaradi aidsa, malarije in vseh tropskih bolezni skupaj. Prizadene predvsem otroke, do 300.000 na leto.

Najučinkovitejša oblika obrambe pred to boleznijo je predvsem ozaveščanje splošne javnosti in zdravstvenih delavcev, zgodnje diagnosticiranje, boj proti pojavu sevov bakterij, odpornih na več zdravil, in v nekaterih državah stalno cepljenje s posebnim cepivom.

Tuberkulozni (TB) meningitis je najhujša oblika zunajpljučne tuberkuloze, ki se je poleg pljuč razširila tudi na druge telesne organe.

Je tudi najpogostejša oblika bakterijskega meningitisa v skupnostih, ki sta jih prizadeli epidemiji HIV in aidsa.

Ob zgodnji diagnozi in zdravljenju lahko do 95 % bolnikov popolnoma okreva.

Če bolezen kljub zdravljenju z antibiotiki napreduje v napredovale faze, sta pogosti posledici invalidnost in žal tudi smrt.

Tuberkulozni meningitis je najpogostejši v državah v razvoju. Diagnoza tam pogosto zamuja zaradi zamenjave z drugimi oblikami bakterijskega meningitisa, kar vodi v nepravilno zdravljenje in izgubo časa.

V razvitejših skupnostih se tuberkulozni meningitis pojavlja predvsem pri starejših in bolnikih z oslabljeno odpornostjo. Bolniki z oslabljeno odpornostjo imajo zmanjšano naravno odpornost zaradi drugih kroničnih bolezni ali jemljejo zdravila, ki zmanjšujejo njihovo odpornost.

Tudi v razvitih državah je lahko diagnoza postavljena z zamudo ali nenatančno. Razlog za to je nepoznavanje bolezni. Zaradi dolgotrajnega cepljenja se zdravniki danes s to boleznijo ne srečujejo rutinsko ali je ne pričakujejo pri svojih bolnikih.

Tuberkulozni meningitis povzroča Mycobacterium tuberculosis.

To je Gram-pozitivna, aerobna, nesporulativna, negibljiva paličica, ki je v daljnem sorodstvu z aktinomicetami.

Predispozicijski dejavniki za tuberkulozni meningitis so podobni tistim za katero koli drugo obliko tuberkuloze.

Mednje spadajo:

• revščina
• prenaseljenost
• nepismenost
• podhranjenost
• alkoholizem
• zloraba substanc
• sladkorna bolezen
• imunosupresivno zdravljenje
• maligni tumor
• poškodba glave
• okužba z virusom človeške imunske pomanjkljivosti (HIV)

Prenos bakterij Mycobacterium tuberculosis na zdravo osebo poteka predvsem s kapljicami, ki prosto lebdijo v zraku.

Po vdihavanju vstopijo v pljuča, kjer se Mycobacterium tuberculosis razmnožuje v alveolarnih makrofagih, ki so celice, odgovorne za imunsko zaščito pljuč.

V 2-4 tednih se s krvnim obtokom razširijo v organe zunaj pljuč in tvorijo majhne granulome. Ta mesta lahko vključujejo meninge in sosednje možgansko tkivo.

Te spremembe so najpogostejše v možganskih ovojnicah in na subpialni ali subependimalni površini možganov. Številna žarišča granulomov, ki vsebujejo bakterije, ostanejo neaktivna več let.

Granulomi, ki so bili več let neaktivni, počijo in njihova vsebina se razlije v subarahnoidni prostor možganov. Tako nastane tuberkulozni meningitis.

Natančen vzrok za razpoko granuloma ni znan. Pomembno vlogo ima oslabljena odpornost, vključno s podhranjenostjo in okužbo z virusom HIV.

Neposredno širjenje iz tuberkuloznega žarišča, na primer iz srednjega ušesa ali vnetja vretenc (spondilitis), je kot vzrok tuberkuloznega meningitisa razmeroma redko.

Pri okužbi z meningitisom nastane meningealni izliv, ki vsebuje različne bakterije.

Bakterije zamašijo ozke likvorske poti in odprtine, skozi katere likvor teče in kroži okoli vseh delov možganov - možganskega debla, možganskih arterij in lobanjskih živcev. Likvor obdaja tudi hrbtenjačo in hrbtenične korenine.

Oviranje pretoka likvorja zunaj tentorija (meja med velikimi možganskimi lopaticami in možganovino) vodi v komunikacijski hidrocefalus. To je najpogostejša vrsta hidrocefalusa.

Zapora iztočnega trakta četrtega ventrikla vodi v nekomunikativni hidrocefalus, ki je redkejši, vendar hujši. V nasprotju s komunikativnim hidrocefalusom zahteva invazivno nevrokirurško zdravljenje.

Pred tuberkuloznim meningitisom se običajno pojavijo različni nespecifični simptomi. Najpogostejši nespecifični simptomi so:

• slabost
• slabost
• utrujenost
• izguba telesne teže
• vročina
• bolečine v mišicah
• glavobol

Ob prvem obisku pri zdravniku je večina bolnikov že v napredovali fazi bolezni, ki ima te simptome:

• vročina
• glavobol
• bruhanje
• spremembe občutljivosti
• otrdelost vratu

Pojavijo se lahko motnosti lobanjskih živcev, izguba vida in drugi nevrološki izpadi z znaki povečanega intrakranialnega tlaka, kot sta močan glavobol in bruhanje. To so simptomi že napredovale faze tuberkuloznega meningitisa.

Starejši bolniki imajo netipične klinične simptome, kar pogosto privede do zapoznele diagnoze. Meningealni simptomi so pri teh bolnikih manj pogosti. Prevladujejo vročina, glavobol, bruhanje, otrdelost vratu, spremenjena občutljivost, krči in lokalni nevrološki primanjkljaji.

Včasih se lahko tuberkulozni meningitis pri starejših kaže kot subakutna demenca z motnjami spomina in osebnostnimi spremembami.

Pri pediatričnih bolnikih v kliničnih izvidih prevladujejo znaki povišanega intrakranialnega tlaka, krči, paraliza okončin in obraza ter celo koma.

Generalizirani tonični in klonični krči so najpogostejša vrsta napadov pri tuberkuloznem meningitisu.

Pogosta presnovna nepravilnost pri bolnikih s tuberkuloznim meningitisom je hiponatriemija, tj. nizka vsebnost natrija v telesu. Nastane zaradi ponavljajočega se bruhanja in podhranjenosti.

Za najnaprednejše stopnje tuberkuloznega meningitisa so značilni globoka koma, hemiplegija (paraliza polovice telesa) ali paraplegija (paraliza rok ali nog), dekerebracija z nazaj nagnjenim telesom, poslabšanje življenjskih funkcij in nazadnje smrt.

Paraliza lobanjskega živca se pojavi v približno 25 % primerov. Najpogosteje prizadeti lobanjski živec je šesti lobanjski živec, ki je odgovoren za stranske gibe oči.

Do poškodbe kranialnega živca pride zaradi prizadetosti možganskega debla ali zaradi povečanega intrakranialnega tlaka.

Izguba vida je zelo žalosten in resen zaplet tuberkuloznega meningitisa.

Razlogov za poškodbo vidnega živca je več. Eden od njih je utesnitev vidnega živca pri povečanju tretjega ventrikla pri hidrocefalusu, utesnitev zaradi granuloma ali toksičnosti etambutola. Etambutol je antibiotik, ki se pri tuberkulozi daje v velikih odmerkih.

Tako imenovani optični tuberkulom je redek vzrok okvare vida pri tuberkuloznem meningitisu. Gre za prizadetost optičnega živca in možganskega debla z obročkastimi spremembami, vidnimi na magnetni resonanci možganov.

Zelo pogost zaplet je paraplegija (paraliza rok ali nog), ki je posledica tuberkuloznega radikulomielitisa ali prizadetosti hrbtenjače z granulomi.

Tuberkulozna radikulomielopatija se kaže z bolečino, mravljinčenjem, motnjami nadzora nad mehurjem in mišično oslabelostjo. Mišična oslabelost je pozna manifestacija prizadetosti živcev.

Pri bolnikih s tuberkuloznim meningitisom so pogosti tudi možganski infarkti. To so nenadne kapi, ki jih povzroči ishemija, tj. nezadostna prekrvavitev možganov. Pogosto se pojavijo v bazalnih ganglijih, odgovornih za gibanje, in v talamusu.

Tuberkulozni meningitis je glede na globino nezavesti razvrščen v tri stopnje. Tri nevrološke kategorije se ocenjujejo z uporabo lestvice GCS:

Odpiranje oči

• Spontano odpiranje oči (4 točke)
• odpiranje na nagovor (3 točke)
• odprtost na boleče dejanje (2 točki)
• neodpiranje oči (1 točka)

Najboljši glasovni izraz

• ustrezen besedni odziv (5 točk)
• neustrezen besedni odziv (4 točke)
• odziva se le z eno besedo (3 točke)
• nerazumljivi zvoki (2 točki)
• brez odgovora (1 točka)

Najboljši motorični odziv

• Po pozivu izvede ustrezen gib (6 točk)
• izvede samodejni obrambni gib ob bolečem dražljaju (5 točk)
• ob bolečem dražljaju izvede samodejni pobeg (4 točke)
• ob bolečem dražljaju izvede nespecifičen gib upogibanja okončine (3 točke)
• ob bolečem dražljaju izvede nespecifičen gib iztegovanja okončine (2 točki)
• ne opravi nobenega giba kot odziv na bolečino (1 točka)

Rezultat GCS od 15 do 13 pomeni, da ni motenj zavesti ali da so le-te blage.
Rezultat GCS od 12 do 9 pomeni zmerno motnjo zavesti.
Rezultat GCS manj kot 8 pomeni hudo motnjo zavesti in komo.

Stopnje tuberkuloznega meningitisa glede na zgornjo lestvico GCS:

• Stopnja 1: GCS 15 brez žariščnega nevrološkega primanjkljaja.
• Stopnja 2: GCS 11-14 ali GCS 15 z žariščnimi nevrološkimi simptomi.
• Stopnja 3: GCS < 10

Za pravilno diagnozo je najpomembnejše zgodnje odkrivanje vzroka ali vsaj zdravniška domneva o diagnozi tuberkuloze. Bolnik mora opraviti več preiskav, na primer lumbalno punkcijo z namenom laboratorijske preiskave likvorja.

Preiskava likvorja je ključna za potrditev diagnoze tuberkuloznega meningitisa. Značilne spremembe v likvorju pomagajo razlikovati tuberkulozo od drugih vzrokov kroničnega meningitisa.

Značilne spremembe v likvorju so na primer pomnožene celice, nizka raven glukoze in povečana raven beljakovin.

Zlati standard je tudi odkrivanje bakterij Mycobacterium tuberculosis v likvorju z mikroskopskim pregledom. Žal je razmaz pozitiven le pri 5-30 % bolnikov.

Tudi "gojenje" bakterij na določeni zemlji v laboratoriju in potrditev diagnoze na ta način ni vedno pozitivna in lahko traja tudi več tednov.

Hitrejši rezultat s primerljivo občutljivostjo lahko dobimo z uporabo posebnega testa.

Tako imenovani sistem za odkrivanje mikobakterij BacTec je popolnoma avtomatiziran sistem. Zaznava ogljikov dioksid, ki nastaja med presnovo mikrobov.

Zaradi ogljikovega dioksida se pH gojišča zniža, barva senzorja pa se spremeni iz temno zelene v rumeno. Spremembo barve neprekinjeno spremlja in o njej takoj poroča sam instrument.

Odkrivanje bakterij tuberkuloze v likvorju še vedno ostaja velik diagnostični izziv.

Zato je bilo razvitih več novejših diagnostičnih testov, ki vključujejo test ELIspot ali odkrivanje celic, ki izločajo protitelesa proti Bacillus Calmette-Guérin v likvorju.

Nevrološko slikanje

Računalniška tomografija (CT) in slikanje z magnetno resonanco (MRI) sta dragoceni slikovni metodi pri diagnosticiranju tuberkuloznega meningitisa ter ocenjevanju zapletov bolezni in zdravljenja.

Značilne spremembe na CT vključujejo prisotnost izliva, hidrocefalusa, povečanega signala mening in periventrikularnih infarktov (okoli ventriklov) ter možganskega edema.

Prisotnost hidrocefalusa je povezana z večjim tveganjem za možgansko kap in kaže na slabo prognozo bolezni.

Občutljivejša slikovna metoda za tuberkulozni meningitis je magnetna resonanca možganov. Preiskava, opravljena skupaj s kontrastnim sredstvom gadolinij, lahko razkrije prizadetost mening v zgodnji fazi bolezni.

Na rentgenskih posnetkih prsnega koša bolnikov so lahko prisotni povečani vozliči, pljuča, posejana s tuberkuloznimi granulomi, in izliv.

Tuberkuloza se ne pokaže v kratkem času po okužbi kot druge nalezljive bolezni. Ima zelo dolgo inkubacijsko dobo.

Po okužbi v telesu nastanejo klinično nemi granulomi (tuberkulomi), ki ostanejo "nemi" več let. Ta faza bolezni se imenuje latentna faza tuberkuloze.

Po izbruhu okužbe se bakterije v CNS širijo razmeroma hitro. Za zdravnike je ključno diagnostično obdobje, ko lahko odkrijejo povzročitelja infekcijskega meningitisa.

Antibiotično zdravljenje, učinkovito proti mikobakterijam, je zelo specifično, v kombinaciji z do štirimi zdravili. Zato je za zdravljenje ključna pravilna identifikacija bakterije.

Izid zdravljenja je tesno povezan s starostjo bolnika in fazo bolezni ob postavitvi diagnoze.

Sodobno zdravljenje je zmanjšalo smrtnost zaradi tuberkuloznega meningitisa na manj kot 15 %. Vendar je to še vedno razmeroma visoka številka za bolezen, za katero obstaja zdravilo.

Nevrološke posledice so po prebolelem tuberkuloznem meningitisu še številnejše.

Najpogostejše posledice so:

• kognitivne in miselne motnje (80 %)
• osebnostne in vedenjske spremembe (40 %)
• motorične motnje (25 %)

Slepota in gluhota sta redkejša zapleta sodobnega, razmeroma močnega in toksičnega zdravljenja.

Pri bolnikih, okuženih s HIV, ki ne jemljejo protiretrovirusnih zdravil proti virusu in razvoju njegove bolezni, tj. aidsu, je pričakovati slabši učinek zdravljenja.

Preventiva

Preprečevanje tuberkuloze je sestavljeno iz naslednjih osnovnih dokazanih ukrepov:

• izolacija vira okužbe
• cepljenje BCG
• kemoprofilaksa
• rentgensko depistažo
• bakteriološka depistaža
• Temeljita ozaveščenost javnosti in zdravstvenih delavcev

Pred okužbo s tuberkulozo je najpomembneje zaščititi najmlajše otroke. Dejansko se tuberkuloza v otroštvu pojavi v skoraj polovici družin z znano pojavnostjo tuberkuloze.

Tuberkuloza se na primer širi, ko stari starši, ki so nosilci tuberkuloze, varujejo svoje vnuke.

Cepljenje proti tuberkulozi - kalmetizacija

To je aktivna imunizacija, pri kateri telo samo tvori protitelesa proti tuberkulozi.

Za cepivo proti tuberkulozi sta zaslužna dva francoska mikrobiologa, L. C. A. Calmette in C. Guérin, ki sta leta 1906 v Parizu proizvedla sev kravjih mikobakterij, ki je imel močno zmanjšano nalezljivost, vendar dobro imunizacijsko sposobnost.

Uporaba cepiva BCG fiksira tuberkulozne mikobakterije na mestu vstopa v telo. Cepivo se vbrizga intradermalno, po možnosti v roko.

Cepljenje je najbolje začeti od 4. dne do 6. tedna novorojenčkovega življenja. To velja le, če je novorojenček dosegel porodno težo več kot 2 500 g.

Sledi ponovno cepljenje pri 11 letih, če je otrok tuberkulinsko negativen.

Kemoprofilaksa

Uporablja se pri otrocih, ki so v stiku z aktivno tuberkulozo. Uporablja se tudi pri osebah z visoko tuberkulinsko reakcijo, ki imajo tudi drugo kronično bolezen, ki slabi odpornost telesa. To so lahko sladkorna bolezen, razjeda na želodcu in dvanajstniku, okužba s HIV ali kortikosteroidi.

Sestavljena je iz dajanja protituberkuloznega zdravila izoniazid v odmerku 300 mg na dan največ 6 mesecev. Poleg tega se dajejo tablete piridoksina ali rifampicina.