Tuberkuloza pljuč: kakšni so simptomi, vzroki in nalezljivost tuberkuloze?

Tuberkuloza (TB) je ena najbolj strah vzbujajočih bakterijskih nalezljivih bolezni. Najpogosteje prizadene pljuča, lahko pa se pojavi tudi kot zunajpljučna okužba.

"Če bi pomen bolezni merili po številu žrtev, bi tudi najbolj strašne nalezljive bolezni, kot sta kuga in kolera, ostale daleč za tuberkulozo." Robert Koch, 24. marec 1882.

Od zunajpljučnih organov najpogosteje prizadene plevro, bezgavke, osrednji živčni sistem, kosti, sklepe, sečila, prebavila ali kožo.

Danes je velika težava vse pogostejša pojavnost odpornih oblik tuberkuloze. Bakterije se lahko uprejo celo najbolj baktericidnim protituberkuloznim zdravilom v njihovih številnih kombinacijah.

Zdravljenje tuberkuloze je zelo specifično in zahtevno.

Zahteva strokovni nadzor, upoštevanje strogega režima odmerjanja in sheme zdravljenja z učinkovitimi protituberkuloznimi zdravili.

Značilnosti tuberkuloze

Tuberkuloza (TB) je nalezljiva bakterijska bolezen, ki jo povzroča Mycobacterium tuberculosis.

Za odkritje povzročitelja tuberkuloze je bila odgovorna paleomikrobiologija.

To je veda, ki se ukvarja z analizo mrtvih organizmov. povzročitelje tuberkuloze so odkrili na živalskih in človeških okostjih, starih več tisoč let.

Najbolj znan znanstvenik, povezan s tem odkritjem, je nemški zdravnik Robert Koch.

Vendar pri tem odkritju ni bil sam. Pomagalo mu je predhodno znanstveno delo francoskega zdravnika Jeana-Antoina Villemina. Prav on je odkril, da je tuberkuloza nalezljiva bolezen. Razvil je nov postopek mikrobiološkega barvanja in nov postopek gojenja.

Zaradi teh novih spoznanj je Robert Koch 24. marca 1882 Berlinskemu fiziološkemu društvu sporočil, da je odkril mikroorganizem, ki povzroča smrtonosno in strašno tuberkulozo. Ta novi mikroorganizem je nato poimenoval "tuberkulovirus".

Bakterija je šele leta 1883 dobila sedanje ime Mycobacterium tuberculosis.

Bolezen prizadene predvsem pljuča, vendar je pogosta tudi zunajpljučna bolezen.

Najpogostejše oblike pljučne tuberkuloze

• Za infiltrativno pljučno tuberkulozo so značilni vnetni pljučni infiltrati, ki tvorijo številne izlive in se hitro širijo. Prizadenejo katerikoli del pljuč.
• Na rentgenskem posnetku prsnega koša je videti kot osamljena, okrogla in ostro razmejena masa. Njeno središče je lahko porušeno, tj. kasificirano.
• Kavernozna tuberkuloza pljuč (diseminirana) je zelo huda oblika tuberkuloze, ki nastane iz pljučnega infiltrata z razpadom (nekrozo) kazeoznega tuberkuloma. Bolnik nato nekrotično maso izkašlja.
• Nodularna tuberkuloza pljuč se pogosto kaže asimptomatsko ali z zelo slabo klinično sliko. V pljučih najdemo številne nodule.
• Tuberkulozna pljučnica je akutno napredujoča oblika tuberkuloze, za katero je značilen hiter pojav hudih simptomov, kot so vročina, togost, dispneja in kašelj z izločanjem sputuma. Sputum je gnojen in vsebuje veliko število mikobakterij.
• Za miliarno tuberkulozo pljuč je značilna tvorba majhnih nodulov, velikih do 1 mm. S hematogenim širjenjem (s krvjo) se širi v druge organe po telesu. Posledica je generalizirana oblika bolezni. Bolezen lahko poteka od blage subfebrilne do dramatične s pretežno dihalno stisko. Lahko se kaže tudi kot sepsa s tahikardijo, hipotenzija in hepatosplenomegalijo (Landouzyjeva sepsa).

Zunajpljučna tuberkuloza

Zunajpljučna oblika tuberkuloze je razmeroma redkejša, vendar lahko prizadene kateri koli organ ali tkivo.

Običajno nastane s hematogenim širjenjem (s krvjo) mikobakterij iz primarnega žarišča, ki je lokalizirano v pljučih.

• Tuberkulozni plevritis - ena najpogostejših zunajpljučnih oblik tuberkuloze.
• Tuberkulozni limfadenitis - To je prizadetost bezgavk, običajno vratnih, ki so neboleče otečene.
• Tuberkuloza kosti in sklepov - Najpogosteje je prizadeta hrbtenica, bolezen se imenuje spondylitis tuberculosa - Pottova bolezen. Prizadeta so vretenca in medvretenčne ploščice.
• Tuberkuloza osrednjega živčevja - Življenjsko nevarna oblika bolezni. Tuberkulozni meningitis (bazilarni) se pojavi z manifestacijami miliarne tuberkuloze.
• Tuberkuloza urogenitalnega sistema - prizadene ledvice, sečevod in mehur.
• Tuberkulozni salpingitis - Lahko povzroči neplodnost pri ženskah.
• Tuberkuloza prebavil - prizadene črevesje, trebušne bezgavke ali potrebušnico. Simptomi so bolečine v trebuhu, izcedek iz trebuha in izguba telesne teže.
• Tuberkuloza kože - kaže se z nastankom razjed ali vozličev.
• Tuberkuloza čutilnih organov - Prizadene lahko oko in njegove sestavne dele, ob destruktivnem vnetju srednjega in notranjega ušesa pa tudi uho.

V zadnjih nekaj desetletjih je z usklajenimi svetovnimi prizadevanji uspelo tuberkulozo delno izkoreniniti.

Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) je leta 2017 ocenila, da se pojavnost tuberkuloze v svetu zmanjšuje za 1,5 % na leto.

Bistveno se je zmanjšalo tudi število smrti zaradi te bolezni. Od leta 2000 do leta 2015 se je število smrti zaradi tuberkuloze zmanjšalo za 22 %.

Povzročitelj tuberkuloze je bakterija Mycobacterium tuberculosis, ki je odporna na alkohol in kislino. Ta bakterija spada v skupino mikroorganizmov, imenovano "kompleks M. tuberculosis".

Drugi člani te skupine so npr:

• Mycobacterium africanum
• Mycobacterium bovis
• Mycobacterium microti

Večino teh drugih imenovanih mikroorganizmov uvrščamo med netuberkulozne ali tako imenovane atipične mikobakterije.

Ljudje se lahko okužijo na več načinov:

1. z vdihavanjem
   • suha pot - vdihavanje okuženega prahu
   • po mokri poti - tako imenovana kapljična okužba, to je vdihavanje aerosolnih kapljic, ki vsebujejo bakterije
2. s cepljenjem - neposreden stik z bakterijami, ki vstopijo v krvni obtok skozi poškodovano kožo ali sluznico, npr. zdravstveni delavci, kirurgi, patologi itd.
3. po prehranski poti - okužba z okuženo hrano pri razširjeni goveji tuberkulozi prek nepasteriziranega in neprekuhanega mleka in mlečnih izdelkov

M. tuberculosis je zelo prenosljiva bakterija.

Obstaja skupina ljudi, ki je bistveno bolj dovzetna za to okužbo. Sem spadajo bolniki, ki so izpostavljeni glavnim dejavnikom tveganja za okužbo. To so predvsem tisti, ki imajo zmanjšano celično odpornost in so zato imunosuprimirani.

Glavni dejavniki tveganja vključujejo: - okužbo z bakterijami, ki jih povzročajo:

• socialno-ekonomski dejavniki, kot so revščina, pomanjkanje dostopa do zdravstvenega varstva, nizka raven higiene, podhranjenost in vojna, povezana z migracijami prebivalstva in svetovnim pomanjkanjem.
• Imunsko oslabljeni bolniki, npr. HIV pozitivni ali bolniki z aidsom, kronično in dolgotrajno imunosupresivno zdravljenje, npr. kortikosteroidi, monoklonska protitelesa proti dejavniku tumorske nekroze, slabo razvit imunski sistem pri nedonošenčkih, novorojenčkih ali osebah s primarno prirojeno imunsko pomanjkljivostjo.
• ogroženi poklici, npr. rudarji, gradbeni delavci (tveganje za pljučnico in silikozo), pa tudi zdravstveni in socialni delavci, ki se pogosteje srečujejo s potencialnimi prenašalci bolezni.

Nedavno odkriti dejavniki tveganja vključujejo uporabo monoklonskega protitelesa. Usmerjeno je proti vnetnemu citokinu, imenovanemu tumorski nekrozni dejavnik alfa (TNF-alfa). Ta monoklonska protitelesa se uporabljajo za zdravljenje avtoimunskih vnetnih bolezni. To zdravljenje je znano tudi kot biološko zdravljenje.

Primeri teh zdravil vključujejo zdravila:

• infliksimab
• adalimumab
• etanercept
• golimumab

Bolezni, ki se zdravijo s temi monoklonskimi protitelesi, so na primer revmatoidni artritis, psoriatični artritis, ankilozirajoči spondilitis (tako imenovana Bechterevova bolezen), psoriaza, Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis, neinfekcijski uveitis in hidradenitis suppurativa.

Bolnike, ki jemljejo katero koli od teh zdravil, je treba pred zdravljenjem pregledati na prisotnost latentne tuberkuloze. Med zdravljenjem jih je treba redno spremljati zaradi reaktivacije bolezni.

Telo lahko učinkovito prepreči širjenje okužbe s tuberkulozo v telesu. Vendar na to sposobnost vplivajo imunsko stanje osebe, genetski dejavniki in to, ali je izpostavljenost primarna ali sekundarna.

Dobro razviti tako imenovani dejavniki virulence M. tuberculosis imunskim celicam, zlasti alveolarnim makrofagom, otežujejo boj proti patogenu.

Najpomembnejši dejavnik virulence je visoka vsebnost mikolne kisline v zunanji ovojnici bakterije. Takšna zaščitna pregrada otežuje fagocitozo, tj. zaužitje bakterije s strani imunskih celic (alveolarni makrofagi).

Večkratno odporna tuberkuloza (MDR-TB) in izjemno večkratno odporna tuberkuloza (XDR-TB)

Obstajata dva "izjemna" seva M. tuberculosis, ki predstavljata izjemno veliko tveganje za bolnika. Razlog za to je predvsem njuna odpornost na splošno dostopna in preizkušena protituberkulozna zdravila.

MDR-TB

To je oblika tuberkuloze, ki jo povzročajo sevi mikobakterij, ki so razvili odpornost ali imunost na običajna protituberkulozna zdravila.

Ta oblika tuberkuloze je še posebej problematična pri bolnikih s HIV/aidsom.

Obliko MDR-TB diagnosticiramo, ko se pokaže odpornost na več protituberkuloznih zdravil, vključno z vsaj dvema standardnima protituberkuloznima zdraviloma, ki sta rifampicin ali izoniazid.

Večina primerov MDR-TB je tako imenovana primarna MDR-TB, ki jo neposredno povzroči okužba z odpornimi povzročitelji.

Vendar ima približno 25 % bolnikov pridobljeno obliko MDR-TB.

Ta se pojavi, ko se bolnik okuži s splošno razširjeno bakterijo M. tuberculosis, vendar med zdravljenjem tuberkuloze razvije odpornost proti tej bakteriji.

Razlog za nastanek takšne pridobljene odpornosti pri gostitelju je neustrezno zdravljenje tuberkuloze, neustrezna uporaba antibiotikov, neustrezno odmerjanje in neupoštevanje zadostnega časa za ozdravitev in poznejšo vrnitev na zdravljenje.

XDR-TB

To je najresnejša in najnevarnejša vrsta MDR-TB doslej.

Takšne bakterije M. tuberculosis so odporne na vsaj štiri protituberkulozna zdravila. To vključuje odpornost na rifampicin, izoniazid in odpornost na kateri koli dve sodobni protituberkulozni zdravili.

Sodobna protituberkulozna zdravila so fluorokinoloni (levofloksacin in moksifloksacin) in aminoglikozidi druge vrste za injiciranje (kanamicin, kapreomicin in amikacin).

Vzrok za nastanek XDR-TB je podoben vzroku za nastanek MDR-TB, vendar je pojav XDR-TB veliko redkejši.

Odpornost na antibiotike: zakaj jih jemati točno in tako, kot vam je predpisal zdravnik?

Primarna tuberkuloza pljuč je plazeča.

Simptomi na začetku okužbe so:

• povečana utrujenost
• slabo počutje, utrujenost
• izguba telesne teže
• rahlo povišana temperatura
• nočno potenje
• bledica na obrazu
• kašelj, ki je sprva suh, pozneje pa postane vlažen z izkašljevanjem mukoidnega sputuma, lahko tudi s primesjo krvi

Simptomi napredovale bolezni vključujejo:

• subjektivni občutek težkega dihanja in zadihanosti, ki se pogosto pojavita v kombinaciji s plevralnim izlivom
• bolečine v prsih se pojavijo, kadar je prizadeta plevra
• kronični kašelj z izkašljevanjem velikih količin krvi (hemoptiza)
• izrazita izguba telesne teže in izčrpanost celotnega telesa

Diagnoza tuberkuloze ima več točk:

1. začnemo s temeljito anamnezo bolnika
2. pomembna je strokovna ocena epidemioloških razmer, bolnikovega porekla, narodnosti, poklica itd.
3. telesni pregled, ki vključuje zlasti pregled dihalnih poti, kože, živčnega sistema itd.
4. slikovne preiskave, zlasti zadnje rentgensko slikanje pljuč ali računalniška tomografija, so zelo koristne pri diagnosticiranju tuberkuloze
5. mikrobiološki pregled biološkega materiala, npr. sputuma ali urina
6. endoskopska preiskava (bronhoskopija)
7. histološki pregled biološkega vzorca tkiva, prizadetega s tuberkulozo
8. presejalni testi

Presejalni testi

Najpogosteje uporabljeni presejalni testi za TB vključujejo:

1. tuberkulinski kožni testi, Mantouxov test.

Test zagotavlja informacije o bolnikovi izpostavljenosti tuberkulozi.

Izvede se tako, da se v bolnikovo kožo vbrizga PPD (prečiščeni beljakovinski derivat). Opazuje se kožna reakcija, to je oteklina (indukcija) mesta vbrizgavanja nad nivojem kože. Izmeri se velikost "mozolja". Zgolj rdečina se ne šteje za pomembno reakcijo.

Na podlagi te kožne reakcije se test oceni.

Rezultat se interpretira glede na splošno tveganje izpostavljenosti pacienta.

Bolniki so razdeljeni v 3 skupine:

• Bolniki z majhnim tveganjem - bolniki z minimalnim tveganjem izpostavljenosti se štejejo za pozitivne na test Mantoux le, če je velikost otekline 15 mm ali več.
• Bolniki s srednjim tveganjem - Če je pri osebi določena verjetnost izpostavljenosti, se šteje, da je njen test pozitiven, če je velikost zatrdline večja od 10 mm.
• Visoko tveganje - Bolniki z veliko verjetnostjo so npr. bolniki, okuženi s HIV, bolniki z znano predhodno tuberkulozo ali znanim stikom z bolnikom s kroničnim kašljem. Pri tej skupini oseb se test Mantoux šteje za pozitivnega, če je velikost zatrdline večja od 5 mm.

Test Mantoux daje informacije o izpostavljenosti ali latentni tuberkulozi. Test nima zadostne specifičnosti. Zato morajo bolniki opraviti druge preiskave, kot so rentgensko slikanje prsnega koša in ponovni pregledi pri zdravniku. Poleg tega lahko test pri osebah, ki so bile izpostavljene cepivu BCG, daje lažno pozitivne rezultate.

2. Testi za sproščanje interferona (test Quantiferon)

To je presejalni test za TB, podoben testu Mantoux. Njegova prednost je večja specifičnost ob ohranjanju enake občutljivosti kot pri testu Mantoux.

Načelo tega testa je preverjanje ravni vnetnih citokinov, zlasti interferona gama.

Druga prednost je način izvedbe testa. Za test Quatiferon je potreben le en odvzem krvi. To pomeni, da bolnik ni travmatiziran z dodatnimi obiski pri zdravniku, zlasti če je treba iz krvi (z bolnikovo privolitvijo) testirati tudi druge bolezni, kot je HIV.

Test je dražji od Mantouxovega, za njegovo izvedbo pa je potrebno tudi več tehničnega znanja.

Presejanje pri bolnikih z oslabljeno imunostjo je drugačno, saj se njihova imunost drugače odziva na teste.

Pri imunsko oslabljenih bolnikih je lahko test Mantoux lažno negativen zaradi anergije kože, tj. zmanjšanega imunskega odziva. Zato je pri teh bolnikih primernejša reakcija Quantiferon.

Pomen presejalnega testiranja

Pozitiven rezultat presejalnega testa pomeni, da je bil bolnik v stiku s tuberkulozo, tj. da je bil izpostavljen bolezni. Pri takem bolniku obstaja velika verjetnost, da bo v bližnji prihodnosti zbolel za aktivno tuberkulozo.

Pri bolniku s pozitivnim rezultatom testa je tveganje za razvoj aktivne bolezni brez zdravljenja od 2 % do 10 %.

Takšna oseba mora hkrati opraviti slikanje pljuč, vsaj rentgensko slikanje prsnega koša. Bolnike s tveganjem za latentno tuberkulozo je treba preventivno zdraviti z izoniazidom.

Po prvem stiku človeškega telesa z bakterijo Mycobacterium tuberculosis se pojavi tako imenovana primarna tuberkuloza.

Primarna tuberkuloza je oblika bolezni, pri kateri v osrednjem delu pljuč nastane tuberkulozni depozit, imenovan infarkt GHO. Ta tuberkulozni depozit in sosednje bezgavke, ki jih je prav tako prizadela tuberkuloza, tvorijo kompleks GHO.

Pri večini okuženih oseb preide kompleks GHO v stanje latence. To pomeni, da je bolezen več let neaktivna. To stanje imenujemo latentna tuberkuloza.

Latentna tuberkuloza se lahko ponovno aktivira, zlasti po imunosupresiji gostitelja.

Pri majhnem odstotku okuženih oseb se takoj po prvi izpostavljenosti razvije aktivna bolezen. Ta oblika se imenuje primarna progresivna tuberkuloza. Primarna progresivna tuberkuloza je zlasti pogosta pri otrocih, podhranjenih osebah, imunosuprimiranih bolnikih in osebah, ki so dalj časa jemale kortikosteroide.

Pri večini ljudi se tuberkuloza razvije po dolgem obdobju latence.

Latentna tuberkuloza lahko traja več let po začetni primarni okužbi. Ta oblika se imenuje sekundarna tuberkuloza.

Sekundarna tuberkuloza je reaktivirana latentna okužba s tuberkulozo. Spremembe pri sekundarni tuberkulozi se za razliko od primarne tuberkuloze nahajajo v vrhovih pljuč.

Nekatere osebe s sekundarno tuberkulozo so se ponovno okužile z M. tuberculosis, tj. so bile ponovno okužene.

Svetovni, mednarodni in zdravstveni dnevi ter prazniki