Tromboza globokih ven: kaj je, zakaj se pojavi in kakšni so njeni zapleti?

Globoka venska tromboza je razmeroma pogosta bolezen, ki prizadene venski sistem. Najpogosteje prizadene vene spodnjih okončin.

Ta bolezen lahko poteka nekomplicirano z blagimi težavami. Druga in resna stran pa je tveganje za nastanek embolije v pljučih in dolgoročno trombembolične bolezni.

Zato je treba raziskati tudi manjše težave in jih ne podcenjevati. Zgodnja diagnoza in ustrezno zdravljenje bosta preprečila akutne ali pozne zaplete. Ti lahko bistveno zmanjšajo kakovost življenja.

Pljučna embolija je eden najresnejših zapletov. Ogroža zdravje in življenje prizadete osebe.

Kaj so krvne žile, vene in tromboza?

Za začetek bomo s kratkim uvodom izboljšali orientacijo v tem vprašanju.

Preprosto in praktično rečeno, krvne žile delimo na arterije in vene.

Na splošno je znano, da:

1. arterije so napolnjene s kisikovo krvjo - to je krvjo, bogato s kisikom
2. vene so napolnjene z deoksigenirano krvjo, torej krvjo, ki vsebuje malo kisika in več ogljikovega dioksida

Vendar to splošno znanje ni povsem točno.

Bolj natančno je naslednje...

1. arterije so krvne žile, ki odvajajo kri stran od srca. Dober in najboljši primer je pljučna arterija. Pljučna arterija se odcepi iz desnega atrija. Odvaja deoksigenirano kri iz srca v pljuča.

Šele v pljučih se kri ponovno oksigenira. Ta oksigenirana kri vodi nazaj v levo srce...

Žile so žile, ki odvajajo kri do srca. Oksigenirana kri po štirih pljučnih žilah prihaja do srca, natančneje do levega atrija.

Pljučne žile = pljučni krak (truncus pulmonalis). Nadalje se delijo na pljučne arterije (arteria pulmonales) in druge manjše žile. Pljučne žile = 4 žile, ki gredo k srcu (vena pulmonales).

Kri v arterijah je nasičena s kisikom. tista v venah vsebuje večji delež ogljikovega dioksida.

Arterije iz grščine: Aer = zrak Térein = vsebovati

+

Krvne žile so del srčno-žilnega in limfnega sistema.

Kri po telesu prenaša pomembna hranila in kisik. Kri prenaša tudi odpadne snovi, ki nastanejo med presnovo in jih je treba odvesti iz telesa.

Arterije in vene se razlikujejo tudi po svoji zgradbi. Stena ven vsebuje manj mišičnih celic. Tudi same vene se razlikujejo glede na svojo lokacijo.

Primer so vene spodnjih okončin, ki vsebujejo tudi zaklopke. Zaklopke v teh venah preprečujejo povratni tok krvi zaradi gravitacije. Njihove poškodbe in pomanjkljivo delovanje povzročajo zbiranje krvi v spodnjih okončinah.

Poleg zaklopk so v pretok krvi iz spodnjih okončin vključene tudi arterije.

Kako?

Krvne žile spodnjih okončin (tj. arterije + vene) so v skupnem in tesnem prileganju. Ritmično krčenje mišic arterij spodnjih okončin pomaga pretoku krvi v vene. Pretok usmerjajo tudi zaklopke.

+

Pri vračanju krvi iz spodnjih okončin so pomembne tudi mišice spodnjih okončin. mišice delujejo kot mišična črpalka. pri gibanju, hoji okoliške mišice stiskajo krvne žile. to izboljša vračanje krvi iz spodnjih okončin v telo proti sili težnosti.

Zato pomanjkanje gibanja in dolgotrajno sedenje ali stanje nista priporočljiva. Gibanje je boljše.

Dobro je vedeti...

V arterijah je visok pritisk, zato ob njihovi poškodbi kri brizgne iz njih.

V venah pa je po drugi strani pritisk nizek. Ko je stena žile poškodovana, kri iz njih izteka.

V nekaterih žilah je tlak celo nižji od atmosferskega tlaka. To je pomembno, ko se kri vrača v srce. Srce kri dobesedno vsrkava.

Če so nekatere žile poškodovane, obstaja nevarnost, da se vanje vsrka zrak in s tem nastane zračna embolija.

Vene delimo tudi na tako imenovane površinske in globoke vene.

Površinske vene so bogato razvejane in medsebojno povezane. Poleg tega se razvejijo v sistem globokih ven.

Globoke vene se običajno nahajajo skupaj z arterijami.

Sistem vratnih ven povezuje vene na površju z venskimi sistemi v globini.

Na kratko in na splošno lahko razmerje med površinskimi in globokimi žilami opišemo kot potoke in majhne reke, ki se izlivajo v velike reke ...

Površinske vene zbirajo kri iz struktur spodnjih okončin, ta pa se nato steka v velike globoke vene. To sta poplitealna vena (vena popliteal) in femoralna vena (vena femoralis).

Tromboza je...

Tromboza = strjevanje krvi, ki se lahko pojavi v krvnih žilah in v srcu.

Strjevanje krvi je pomembno predvsem za zaščito pred izgubo krvi. ščiti pred krvavitvijo iz poškodovanih krvnih žil.

Vendar pa to strjevanje krvi ni vedno upravičeno ali zaželeno. Primer je stanje tromboze. Ta ima lahko različne vzroke.

Na splošno gre za neravnovesje v ravnovesju med hemokoagulacijo in fibrinolizo.

Hemokoagulacija = proces strjevanja krvi za zaustavitev krvavitve - hemostaza. Fibrinoliza je proces raztapljanja krvnega strdka.

Gre za zapleten mehanizem. Kadar je ravnovesje med njima porušeno, pride do: 1. stanja prekomernega strjevanja krvi (tromboza) 2. stanja prekomerne krvavitve (krvavitvena stanja)

Tromboza v arterijah lahko povzroči ishemijo (brezkrvnost) tkiva ali organa. Primera sta srčni infarkt ali ishemična možganska kap.

+

Tromboza v venah povzroči venostazo (kopičenje krvi).

Zanimivo je, da je...

Kopičenje krvi in patološke spremembe pretoka krvi sta dejavnika tveganja za trombozo. Ta pa je dejavnik tveganja za embolijo.

Primeri bolezni, ki lahko povzročijo embolijo, so:

• srčne aritmije
• bolezni srčnih zaklopk
• kardiomiopatija

Embolija in embolizacija

Embolija je opredeljena kot ujetje premikajočega se predmeta v ožilje. Ta predmet lahko ovira oskrbo celic, tkiv in organov s krvjo.

Embolija se zatakne v zoženem prostoru žile in delno ali v celoti ovira pretok krvi za njo.

Do embolizacije pride na primer zaradi:

• tromba (krvnega strdka) - to imenujemo trombembolija
• maščobe - znana kot maščobna embolija
• zračne embolije, zračne embolije
• amnijske tekočine
• tumorskih celic
• tujki, ko se odtrga del žilnega katetra

V preglednici so navedene nekatere vrste trombembolizma

Možnosti vključujejo:

Embolizacija krvnega strdka iz tromboze v spodnjih okončinah v možgane. In to, če je prisoten defekt atrijskega septuma.

Več o tem si preberite v članku: Kaj je globoka venska tromboza. Kakšni so njeni vzroki. Kakšni so njeni simptomi. Kako jo diagnosticiramo. Na kratko o njenem zdravljenju.

Kaj je globoka venska tromboza?

Tromboza globokih ven je bolezen, ki lahko ogrozi zdravje in življenje posameznika. Lahko pa se pojavi tudi neopazno ali blago.

Tromboza globokih ven. znana tudi pod imenom flebotromboza.

Ima veliko pogostnost, zlasti pri ljudeh, starejših od 60 let.

Med spoloma ni bistvenih razlik, čeprav je povprečna starost ob začetku bolezni pri moških 66 let, pri ženskah pa 72. Vendar pa prizadene tudi mlade in otroke.

Nevarna je tudi zaradi ponavljajočih se epizod, saj se jih približno 30 % ponovi v 10 letih.

Opredeljena je kot:

Tromboza globokih ven je proces nastajanja krvnih strdkov v globokem venskem sistemu. To povzroči omejitev pretoka krvi skozi prizadeto veno.

Tveganje je sprostitev krvnega strdka, nastanek embolije in poznejša embolizacija v drug del telesa.

V veliki večini primerov prizadene spodnje okončine.

Prizadete so lahko naslednje vene:

1. vene podlakti
   • v predelu telečjih mišic
   • razširitev žil in rizične krčne žile (varice)
   • najpogostejša oblika
2. poplitealna vena
3. vena femoralis (stegenska vena)
4. medenične vene
5. vene zgornjih okončin redko (vene vratu ali možganov)

Vzrok globoke venske tromboze je večfaktorski, zato ni mogoče opredeliti enega dejavnika kot glavnega vira.

Nemški zdravnik Rudolf Ludwig Carl Virchow je že leta 1856 opisal triado osnovnih razlogov za patološko strjevanje krvi.

Poimenoval jo je Virchowova triada:

1. Spremembo v hemodinamiki, zastoj ali turbulenco v pretoku krvi, lahko povzročijo
   • anevrizma krvne žile
   • srčno popuščanje
   • okvara srčne zaklopke
   • omejitev gibljivosti okončin zaradi poškodbe ali po operaciji, med hospitalizacijo
   • dolgih potovanj
   • mehanski pritisk - oteklina, tumor, debelost
   • pa tudi druge nevrološke in internistične bolezni
2. motnje koagulacije, dovzetnost za povečano strjevanje krvi (hiperkoagulacija)
   • sprememba ravnovesja v sistemu strjevanja krvi
   • dedni dejavnik
   • pridobljena bolezen
     • kronična vnetna bolezen
     • rak
     • nekatera zdravila - hormonska kontracepcijska sredstva
     • kajenje
     • nosečnost in šest mesecev pred rojstvom otroka = večja dovzetnost za hiperkoagulacijo
3. motnje v steni krvnih žil - mehanske poškodbe krvnih žil
   • poškodbe
   • kirurški posegi
   • patološki procesi v bližini krvnih žil

Ob povečani dovzetnosti za bolezen so omenjeni tudi dejavniki tveganja, ki spodbujajo razvoj težave. Ob njihovem pojavu je bolje predvideti razvoj globoke venske tromboze in jo po potrebi preprečiti.

Dejavniki tveganja vključujejo:

• genetska nagnjenost, ki si ukrade 7-odstotni delež
  • spremembe koagulacijskih dejavnikov, ki posledično vplivajo na povečanje tromboze
    • mutacije faktorja V Leiden
    • Povečano število koagulacijskih faktorjev II, VIII
    • antifosfolipidni sindrom
• Imobilizacija, tudi po 72 urah
  • Fiksacija - imobilizacija okončine zaradi poškodbe, v mavcu, v opornici
  • npr. pri hudih boleznih in hkratni hospitalizaciji
  • dolgotrajna bolezen z motnjami gibanja
• dolga potovanja, z avtomobilom, z letalom - sindrom ekonomskega razreda, že več kot 4 ure
• dolgotrajno sedenje in stanje v enem položaju, delovne razmere
• neaktivnost in sedeči način življenja, pomanjkanje gibanja
• dehidracija
• kajenje
• operacije, najpogosteje ortopedske ali urološke operacije
• hormonske spremembe - estrogen poveča strjevanje krvi
  • nosečnost
  • šest mesecev po porodu
  • uporaba hormonskih kontracepcijskih sredstev
• okvare zaklopk
• zamenjave zaklopk
• stenti
• okužbe
• poškodbe
• tumorji
• venske katetre, zlasti centralne venske katetre
• starejša starost, zlasti v povezavi s pridruženimi boleznimi
• druge bolezni
  • odpoved desnega srca
  • kronična obstruktivna pljučna bolezen
  • ishemična bolezen spodnjih okončin
  • ishemična bolezen srca
  • po možganski kapi
  • ateroskleroza
  • jeter
  • ledvice
  • sistemski lupus eritematozus
  • ulcerozni kolitis

Poročajo, da je običajno prikrita, asimptomatska ali le z blagimi težavami.

Z večanjem lokacije tromboze se povečuje tudi tveganje, da se strdek odtrga.

Najhujši zaplet venske tromboze je embolizacija. Najhujša oblika je embolija v pljuča.

Pri embolizaciji (zamašitvi pljučnega debla) pride do refleksnega srčnega zastoja in smrti.

Nasprotje obsežni embolizaciji v pljučno arterijo je mikroembolizacija. Ponavljajoče se epizode pozneje povzročijo pljučno hipertenzijo ali cor pulmonale.

Poleg embolije je druga najresnejša situacija razvoj posttrombotičnega sindroma. To je zaplet, ki ima več posebnosti.

Posttrombotični sindrom:

1. zožitev vene na mestu tromboze.
2. poškodba zaklopk žil spodnjih okončin
3. zastoj krvi v spodnjih okončinah (zbiranje krvi)

Ta patološki proces posledično dodatno oteži zdravstveno stanje osebe. Okončina je otekla, boleča, koža je spremenjena do poškodovane z razjedami - t. i. golenskimi razjedami.

Kako se kaže globoka venska tromboza?

Pojavi globoke venske tromboze so:

1. otekanje spodnje okončine - značilno je asimetrično otekanje samo ene spodnje okončine
   • posledica zastoja krvi v prizadeti spodnji okončini
2. bolečine v spodnji okončini
   • ki se stopnjuje pri gibanju
   • napetost v okončini
   • občutek teže v nogah
3. omejitev gibljivosti spodnjih okončin
4. povečano polnjenje površinskih ven - zaradi zastajanja krvi v spodnjih okončinah
5. sprememba barve okončine - rdeč odtenek, kasneje cianotična okončina (modra do vijolična)
6. trofične spremembe, poškodbe kože, celo razjede
7. temperatura kože bo normalna, ob embolizaciji v arterijo pa bleda in hladna

arterije spodnje okončine niso prizadete, kar kaže na normalno prisotnost pulzacij na arterijah. Če pulzacij ni, je treba pomisliti na embolizacijo v arterijo.

Anamneza je pomembna za postavitev diagnoze. V anamnezi se opredelijo dejavniki tveganja.

To so stanja hiperkoagulabilnosti, pojav tromboze v preteklosti, uporaba zdravil, kortikosteroidov in hormonske kontracepcije. Poleg tega še druge bolezni, kot so revmatične bolezni, vnetne bolezni, stanje po operaciji in druge.

Pazite na sočasno uporabo kontracepcijskih sredstev, kajenje + neodkrita genetska podlaga za povečano strjevanje krvi!

Pozornost je treba ohraniti pri ogroženih osebah in dolgotrajnih bolnikih. Še posebej pa pri gibalno oviranih, negibnih in pri fiksaciji okončine z gipsom ali opornico.

+

Potovanje več kot 4-8 ur = tveganje za trombozo na potovanju. To je treba upoštevati v primeru anamneze.

Podobno je treba biti pozoren na trombozo v nosečnosti in v šestih mesecih nosečnosti. Velik sum je še posebej velik pri ženskah, ki poročajo o večjem številu preteklih splavov.

Tromboza in hiperkoagulacijska stanja = povečano tveganje za spontani splav.

Nadalje se v diagnostiki uporablja fizični pregled. Ta vključuje pregled spodnjih okončin, temperaturo, barvo, mišice, spremljanje površinskih ven in pulzacij. Nekateri pozitivni znaki (Homans, plantaža) so lahko v pomoč, vendar nimajo 100-odstotnega preiskovalnega potenciala.

Pomembne so slikovne metode:

1. Duplekssonografija - ultrazvočna preiskava, ki ocenjuje žilni sistem, barvno kartiranje žil.
2. CT angiografija
3. MRI
4. Rentgenska kontrastna venografija

Laboratorijski dokaz pri preiskavi krvi so D-dimerji, ki dokazujejo proces strjevanja krvi. Vendar je specifičnost nizka, saj jih najdemo tudi pri drugih stanjih. Značilni so tudi pri pooperativnih stanjih, po poškodbi, pljučni emboliji, vnetni bolezni in celo nosečnosti.

Pri diferencialni diagnostiki in CT pljuč ter ECHO, EKG.

Potek bolezni je odvisen od več dejavnikov. Eden od njih je obseg tromboze.

Najpogosteje se globoka venska tromboza pojavi v predelu telečjega sinusa - tromboza teleta. Gre za majhne venske razširitve. Redko se lahko razvije tudi v zgornji okončini.

V veliki večini se ti trombi raztopijo in ne povzročijo embolije.

Bolezen je lahko brez simptomov in je asimptomatska. Druga možnost je, da je prisotno le blago nelagodje.

Tromboza se običajno pojavi le v eni spodnji okončini. Odvisno od prizadete okončine se kažejo tudi simptomi.

Otekanje je lahko prisotno v manjši ali večji meri. Pri večji stopnji prizadetosti žil goleni je oteklina običajno na ravni gležnja do goleni.

Otekanje okončine nad kolenom kaže tudi na visoko stopnjo globoke tromboze vene uda.

Nastanek otekline je razmeroma hiter, v nekaj dneh. Postopoma se slabša. Položaj in spanje imata majhen vpliv na otekanje okončine.

Pri drugi primarni bolezni se zgodi, da že otekla okončina oteče bistveno bolj kot druga.

Razlika v obsegu okončine, večja od 1 centimetra, je zelo sumljiva.

Povezana je bolečina v okončini, ki se stopnjuje z gibanjem in spremembo položaja - vstajanjem. Pri trombozi v predelu goleni gre za bolečino v tele.

Alternativno je v začetku bolezni prisoten občutek težke spodnje okončine. Občasno se pojavijo mišični krči, trganje, občutek napetosti in pritiska.

Barva kože se morda ne spremeni. odvisna pa je tudi od obsega in lokacije tromboze. barva kože je lahko rdeča, bleda, svetleča, napeta do cianotične.

Temperatura okončine je lahko višja.

V primeru obsežne tromboze v predelu stegna in kolka lahko pride do popolne prekinitve vračanja krvi iz spodnje okončine. Oteklina prizadene celotno okončino, njena barva je bleda do pegaste (zemljevidu podobne) cianotične barve in boleča.

Takrat se ti primeri zapletejo s splošnimi simptomi in zvišanjem telesne temperature.

Stanje imenujemo phlegmasia coeurlea dolens (zaradi blede in otekle okončine).

V približno 25 % primerov obstaja nevarnost širjenja tromboze navzgor.

V tem času se poveča tudi tveganje, da se krvni strdek odtrga, in sicer do 50 %.

Le redko se razvije do te mere, da blokira odtok krvi. To bi ogrozilo cirkulacijo in prehrano spodnje okončine.

Tvegan zaplet je razvoj pljučne embolije. Na to je treba misliti le v primeru trombov, ki se nahajajo nad venami stegna ali segajo visoko vanje.

Plapolajoči tromb = tromb, ki se delno ujame v žilno steno in delno steče v krvni obtok.

Dolgotrajno stanje in omejitev odtekanja krvi povzroči nastanek nadomestnega krvnega obtoka. Nastanejo tako imenovane obvodne žile - tehnično kolateralni krvni obtok. Vidne so na stegnu, kolku in trebuhu.

Včasih se netipično kažejo z bolečinami v trebuhu, zlasti v primeru visoke tromboze ali prizadetosti žil telesnih votlin.

Prevencia

I v prípade tohto ochorenia je dôležitá prevencia.

Čo pomáha na trombózu i jej prevenciu...

Pri výskyte predispozície je dôležitá včasná liečba antikoagulanciami, používanie elastických pančúch a vyvarovanie sa dlhodobej jednotvárnej polohy v sede a v stoji.

Treba si vykladať dolné končatiny, čo zlepšuje návrat krvi do hornej polovice tela a znižuje tlak v cievach dolných končatín.

Dôležitý je dostatočný pohyb a obmedzenie sedavého štýlu života. Významná je pravidelná pohybová a športová aktivita. Samozrejme, podľa možností a individuálneho zhodnotenia.

Vhodná a racionálna strava. Tá v súčinnosti so správnou dávkou pohybu podporí i udržanie správnej telesnej hmotnosti. Nemožno zabudnúť ani na dostatočný pitný režim.

Zanechanie fajčenia - a to úplné!

Pred dlhým cestovaním je nutné sa poradiť so svojim lekárom, ten určí vhodnú formu prevencie.

Pri dlhej ceste, ale i v práci počas sedenia za stolom:

• dostatočné a pravidelné prestávky
• zmena polohy a chôdza
• precvičovanie svalov dolných končatín
  • priťahovanie špičiek nôh smerom hore a dole
  • napínanie svalov lýtka, stehien a sedacích svalov
• nepiť alkohol, nefajčiť
• piť dostatok tekutín
• nespať a neužívať lieky na spanie
• kompresívne pančuchy

Pýtate sa na prognózu a dĺžku PN (práceneschopnosti)?

Odpoveď na túto otázku nepoznám, ale určite závisí od celkového priebehu a ostatných informácií z anamnézy. V dnešnej dobe je dobrá dostupnosť akútnej i dlhodobej liečby. 

Preto je najdôležitejšie včas spozorovať zmenu zdravotného stavu, vyhľadať odborné vyšetrenie. To zaručí včasnú liečbu. A tá je prvým krokom k dobrej prognóze.

V prípade zanedbania liečby závažnej formy a pri masívnej pľúcnej embólii hrozí smrť.