Tetanus: Kateri so vzroki okužbe in simptomi?

Tetanus je nalezljiva bolezen, ki prizadene predvsem živčni sistem.

V preteklosti je bila ta zahrbtna bolezen na vrhu seznama umrljivosti , zlasti novorojenčkov in dojenčkov.

Zaradi aktivnega cepljenja je tetanus skoraj popolnoma izkoreninjen. Vendar se v redkih posebnih primerih, ob nesrečah in poškodbah, zlasti na podeželju, še vedno lahko pojavi tudi v današnjem sodobnem svetu.

Tetanus je bolezen živčnega sistema, ki jo povzroča toksin, ki ga proizvaja bakterija Clostridium tetani.

Je ena najpogostejših nalezljivih bolezni s smrtnim izidom na svetu.

V državah v razvoju je pomemben vzrok smrti novorojenčkov. Večina primerov tetanusa pri novorojenčkih in odraslih v državah v razvoju je posledica nehigieničnih porodov, nemediciranih splavov, neustreznega cepljenja mater in neustrezne oskrbe globokih ran.

Poleg tega lahko podnebje in pH tal v tropih prispevata k večji razširjenosti povzročitelja bolezni, Clostridium tetani.

Naravna imunost v necepljenih skupnostih znaša približno 30 % in se s starostjo povečuje. Pojavnost okužbe in umrljivost po neonatalnem obdobju je večja pri moških kot pri ženskah.

Glavne manifestacije zastrupitve so predvsem živčno-mišična disfunkcija. Kaže se kot mišični krči, ki jih povzroča tetanični eksotoksin, tetanospazmin.

Tetanus se lahko kaže v eni od štirih kliničnih oblik:

• Generalizirana
• lokalna
• glavobol
• neonatalni

Clostridium tetani je Grampozitivna anaerobna bakterija v obliki palice, ki ima sposobnost tvorbe tako imenovanih terminalnih spor. Prav ta sposobnost tvorbe spor daje bakteriji značilno mikroskopsko obliko palice. To je tudi razlog za njeno izjemno odpornost.

Spore so odporne proti vročini in antiseptikom ter se v tkivih ohranijo več mesecev.

V zemlji preživijo več let, najdemo pa jih lahko tudi v hišnem prahu, soli, sladki vodi, živalskih iztrebkih in celo v okuženem heroinu.

Vrata za C. tetani so običajno poškodbe kože, ki jih povzročijo vbodne rane ali praske, globoki vbodi, opekline in modrice.

V nekaterih primerih ni mogoče ugotoviti jasnega vstopnega mesta okužbe. V takih primerih je lahko vir okužbe prebavni trakt, vnete mandlje, poškodba ušesa ali okuženo cepivo, serum ali transfuzija.

Približno 50 % primerov tetanusa je povezanih z nesrečo.

Približno 20 % okuženih poškodb je posledica neznanega vzroka, pri 5 % pa vira okužbe ni mogoče ugotoviti.

Ko spore vstopijo v tkiva, se spremenijo v živo obliko Clostridium tetani. Razmnožujejo se in proizvajajo tetanospazmin. Toksin vstopi v periferne živce in po njih prehaja v osrednji živčni sistem.

Drugi način širjenja toksina po telesu je prek limfocitov.

Tetanospazmin deluje tako na centralni kot periferni živčni sistem. Deluje tako, da moti delovanje nevrotransmiterjev v živčnih povezavah, tj. sinapsah.

Posledica tega je odsotnost zaviralnih impulzov. To se kaže z značilnimi krči, epileptičnimi napadi in prevlado simpatične komponente avtonomnega živčnega sistema.

Bolnik ostane popolnoma pri zavesti, saj toksin ne vpliva na duševno stanje ali zavest.

Dodatno aktivnost tetanospazmina so odkrili v nevrocirkulacijskem, nevroendokrinem in avtonomnem živčnem sistemu.

Ko se toksin enkrat veže na tkivo, ga antitoksin proti tetanusu ne more ločiti ali nevtralizirati. Antitoksin lahko le prepreči nadaljnjo vezavo še vedno prostega krožečega toksina v CNS.

Tetanus ima lahko do 4 klinične oblike. Glede na to, kako se manifestira, se razlikujejo njegovi simptomi in potek.

Generalizirani tetanus

Generalizirani tetanus je najpogostejša klinična oblika tetanusa. Pojavi se lahko po razmeroma majhnih poškodbah.

Pri bolnikih s to obliko tetanusa pride do toničnega krčenja skeletnih mišic in občasnih intenzivnih mišičnih krčev.

Krči in občasno ponavljajoči se krči mišic tvorijo značilno klinično sliko bolezni:

• opistotonus (upogibanje celotnega telesa nazaj)
• togost vratu
• trismus (krčeviti krči žvekalnih mišic)
• risus sardonicus (krčevito krčenje ličnih mišic, kot da bi se nasmehnile)
• trebušna togost, podobna plošči
• obdobja zadihanosti (apnoe) zaradi močnega krčenja mišic prsnega koša in glasilk ali žrela
• nezmožnost požiranja (disfagija)

Ti simptomi se lahko pojavijo hitro in zahrbtno.

Značilni začetni znaki so boleči krči, trizem, težave pri požiranju, enostranska ali obojestranska togost vratu in drugih mišičnih skupin, kot sta prsni koš ali trebuh, ki se pojavijo v približno 50 % primerov.

Z napredovanjem bolezni postanejo prizadete tudi druge mišične skupine. Eden najhujših simptomov je pojav krčev paraspinalnih mišic (mišic okoli hrbtenice). Krči povzročijo hudo opistotonijo ali upogibanje telesa v obliki loka.

Pri majhnih otrocih so krči tako hudi, da se lahko stopala dotikajo glave. V tem primeru so pogosti tudi zlomi vretenc.

Tetanični krči se nadaljujejo več dni in dodajajo vedno več mišičnih skupin. Bolnikovo stanje se močno poslabša. Poleg zlomov vretenc pride tudi do zlomov drugih kosti, vključno s krvavitvami v mišice.

Že manjši dražljaji, vključno s svetlobo, prepihom, zvoki (npr. glasovi) in rahlim dotikom, lahko sprožijo in poslabšajo krče. Ti krči so zelo boleči. Prizadenejo lahko vse mišice, ki jih nadzorujemo z voljo, pa tudi mišice, ki jih vključujemo samodejno, kot so mišice grla.

Takrat bolezen postane resnično usodna.

Simptomi prekomerne aktivnosti avtonomnega živčnega sistema se v zgodnjih fazah kažejo kot razdražljivost, nemir, potenje in tahikardija.

V poznejših fazah bolezni se pojavijo prekomerno znojenje, srčna aritmija, nihajoča hipertenzija ali hipotenzija in povišana telesna temperatura. Posebej nevarni so primeri počasnega srčnega utripa (bradikardija) in nizkega krvnega tlaka (hipotenzija). Njuna kombinacija lahko privede do srčnega zastoja.

Bolnike s srčno-žilnimi zapleti je treba sprejeti na posteljo v enoti za intenzivno nego, kjer sta na voljo podpora dihanju z umetno pljučno ventilacijo in terapevtska paraliza.

Krči in srčno-žilni zapleti se najpogosteje pojavijo v prvem tednu bolezni in v naslednjih 2-4 tednih počasi izzvenijo.

Lokalizirani tetanus

Lokalizirani tetanus je razmeroma redka manifestacija tetanusa. Pojavi se, kadar krožeči antitoksin preprečuje širjenje toksina po telesu, vendar ne zadostuje za zaustavitev lokalne absorpcije toksina na mestu rane.

Posledica je dolgotrajno, vztrajno in boleče krčenje mišic na mestu rane, ki lahko traja do nekaj tednov.

Kefalični tetanus

Kefalični tetanus je prav tako redka oblika tetanusa.

Nastane zaradi poškodb glave in vratu, zato prizadene samo lobanjske živce. prizadet je lahko kateri koli lobanjski živec sam ali v kombinaciji. Najpogosteje je prizadet VII. lobanjski živec, nervus facialis, ki inervira obrazne mišice.

Bolniki trpijo za disfagijo, trizmom in lokalnimi kranialnimi nevropatijami.

Kefalični tetanus lahko nastopi pred generalizirano obliko ali pa se pojavi le posamično.

Novorojenčkov tetanus

Neonatalni tetanus se pogosto pojavi pri otrocih, ki so se rodili naravno (vaginalno) materam, ki niso bile cepljene.

Nezadostna imunizacija mater in neustrezna praksa rojevanja sta vzrok za visoko pojavnost te bolezni v državah v razvoju.

Nekatere etnične skupine prakticirajo neaseptične prakse oskrbe ran in popkovnice. Pogosto pustijo popkovnico, da se posuši in odmre, ali pa na popkovnico nanesejo blato, maslo, fekalije itd.

Ta oblika tetanusa se običajno pojavi pri dojenčkih v 14 dneh po rojstvu in se kaže s krči, trizmom, rigidnostjo, opistotonusom in epileptičnimi napadi.

Smrtnost je visoka.

Dojenčki najpogosteje umrejo zaradi spremljajočih zapletov, kot so krvavitev v osrednjem živčevju, pljučnica, pljučna krvavitev in krči grla z nezmožnostjo dihanja ter dušenje.

Tetanus se najpogosteje diagnosticira na podlagi tipične klinične slike.

Pri tem testu se lopatico vstavi v usta tako, da se zadnji rob lopatice dotakne stene grla. Če je tetanus prisoten, ta dotik lopatice povzroči refleksno krčenje žvekalnih mišic, zlasti žvekalnih mišic.

Specifična diagnoza tetanusa z laboratorijskimi preiskavami je težavna. Trenutno ni na voljo nobenega testa, ki bi nedvoumno potrdil ali izključil diagnozo. Uporabljajo se le testi, ki izključujejo druge vrste zastrupitev.

Krvna slika je večinoma normalna, parametri cerebrospinalne tekočine so normalni, elektroencefalogram in elektromiogram pa sta fiziološka ali le blago in nespecifično nenormalna.

Mikroskopski izvidi lahko pokažejo značilne po Gramu pozitivne bacile s končnimi sporami. Takšni pozitivni mikroskopski izvidi se pojavijo pri eni tretjini bolnikov.

Pomembna je ocena resnosti bolezni. Zgodnje prepoznavanje opozorilnih znakov hudega poteka lahko pripomore k pravočasni potrebi po zavarovanju dihalne poti.

Prvi korak je določitev dolžine inkubacijske dobe (od poškodbe do prvega pojava krčev), ki je obratno sorazmerna z resnostjo bolezni.

Tetanus, pridobljen z okužbo iz maternice, popkovnice, glave in vratu, ima slabšo prognozo. Visoka smrtnost je povezana tudi s prenosom okužbe z intramuskularnim vbrizgavanjem in vbrizgavanjem heroina.

Diferencialna diagnoza vključuje izključitev teh diagnoz:

• parafaringealnih in peritonzilarnih abscesov ter zobnih okužb, ki se lahko kažejo le s trizmom in disfagijo
• poliomielitis in druge oblike virusnega encefalomielitisa, ki povzročajo spremembo zavesti (tetanus ne povzroča spremembe zavesti)
• meningoencefalitis (vključno s steklino) in meningitis, ki lahko povzročita tog vrat, vendar tudi spremembo zavesti
• Bellova paraliza, ki prizadene samo VII. lobanjski živec
• hipokalemična tetanija, ki se diagnosticira na podlagi nizke ravni kalcija v serumu
• zastrupitev s strihninom (strup za podgane), ki se diagnosticira s toksikološkimi preiskavami seruma, urina in tkiv
• maligni nevroleptični sindrom, pri katerem imajo bolniki spremenjeno duševno stanje
• sepsa
• napadi pri drugih boleznih

Na potek bolezni vplivata starost in komorbidnost bolnika.

Inkubacijska doba je običajno 3-14 dni po poškodbi.

Pri do tretjini bolnikov ne moremo dokazati nobene nedavne poškodbe. Poškodba je lahko na primer preveč banalna ali pa je okužba nenavadna, npr. redka okužba kože, zob, ušes, abortus ali okužena intramuskularna injekcija.

Celoten potek tetanusa običajno traja od 14 do 28 dni.

Trajanje in potek tetanusa sta odvisna od mesta in količine vezanega toksina. Resnost kliničnih znakov je lahko različna in je odvisna predvsem od količine toksina, ki vstopi v CNS.

Simptomi napredujejo in se razvijajo do 14 dni po pojavu prvih simptomov. Resnost teh simptomov je povezana z inkubacijsko dobo in časom med prvim simptomom in pojavom krčev. Daljši kot je ta interval, blažji je klinični potek bolezni.

Poleg tega ima lahko bolezen blažji potek pri posameznikih z že obstoječimi protitelesi proti tetanusu.

Napoved

Svetovna stopnja umrljivosti zaradi generaliziranega tetanusa je med 45 in 55 %. Približno 1 % bolnikov umre zaradi lokalizirane oblike tetanusa, več kot 60 % dojenčkov pa umre zaradi neonatalne okužbe.

Slaba prognoza bolezni se pričakuje pri bolnikih, pri katerih je razmik med poškodbo in trismom krajši od 7 dni ali pri katerih trismoj napreduje v manj kot 3 dneh.

Po uspešni ozdravitvi tetanusa ni nevroloških trajnih posledic. Vendar bolniki poročajo o preostali mišični togosti med okrevanjem, ki traja več mesecev.

Preventiva

Učinkovito preprečevanje tetanusa pri ranah in opeklinah vključuje 3 osnovna pravila:

1. Kritična ocena kontaminacije rane, zlasti če sumimo na kontaminacijo tal z živalskimi izločki.
2. skrbno čiščenje rane in druga aseptična oskrba rane
3. aktivno in pasivno imunizacijo ranjene osebe proti tetanusu pred rano