Razjeda Tiber: kaj je to, kako se kaže in kako je videti?

Razjeda na goleni (ulcus cruris) je opredeljena kot kronična rana, ki sega različno globoko v kožo in podkožje.

Prizadene približno 3 do 5 % prebivalstva. Za tem stanjem pogosteje trpijo ženske kot moški.

Kaj je kronična rana?

Kronična rana je opredeljena kot prekinitev kontinuitete površine kože, celovitosti telesa, sprememba anatomske strukture in s tem povezane funkcije kože. Čas celjenja je običajno daljši od 6 tednov. Nastane lahko zaradi katere koli rane.

Kronične rane vključujejo:

• golenske razjede
• diabetične razjede
• dekubitusne razjede
• obsežne opekline
• amputacijski štori

Mnogi mislimo, da je to bolezen, za katero trpijo le starejši ljudje. Vendar lahko prizadene tudi mlajše bolnike.

V starostni skupini nad 70 let se pojavlja pri približno 4 do 5 % prebivalstva. Pri mlajših za njo trpi približno 1 % ljudi.

Tifusne razjede bistveno zmanjšajo kakovost bolnikovega življenja. Ne predstavljajo le zdravstvenega problema, temveč pomembno vplivajo tudi na socialne, ekonomske in psihološke vidike življenja.

Pri mlajših starostnih skupinah je bolezen vzrok dolgotrajne nezmožnosti za delo. V nekaterih primerih bolniki ne morejo opravljati svojega prvotnega dela. Včasih je vzrok invalidnosti.

Zdravljenje golenskih razjed je dolgotrajno in ekonomsko zahtevno. Ugotovitev vzroka bolezni je ključnega pomena za uspešno zdravljenje.

Vzroki za nastanek golenske razjede so različni, zato jo imenujemo polietiološka bolezen.

Pojav razjede je odvisen od številnih dejavnikov. Ti vključujejo debelost, starost, prirojeno dispozicijo, hipertenzijo, sladkorno bolezen, trombozo, hormonsko zdravljenje in način življenja.

Največji del etiološkega spektra predstavljajo razjede venskega izvora (85 %). Približno 10 % je razjed arterijskega izvora. Preostalih 5 % razjed ima druge vzroke.

V naslednjem poglavju bomo opisali različne vzroke bolezni:

Zunanji vzroki

1. Razjede zaradi fizikalnih vplivov

• Posttravmatske razjede - nastanejo kot posledica zapletenih zlomov noge. V večini primerov so povezane z veliko izgubo tkiva, nekrozo tkiva. Spremljajo jih znaki okužbe.
• Razjede termičnega izvora - so manifestacija opeklin stopnje III in IV. Nastanejo po ločitvi črnorjavih priveskov. Ponavljajo prvotni obseg nekroze.
• Ulceracije hladnega izvora - slabo celjene ulceracije pri omrzlinah stopnje II večinoma prizadenejo periferne dele okončin. Pojavijo se šele po določeni latentni dobi.
• Razjede zaradi pritiska (dekubitalne) - pojavijo se na predelih, izpostavljenih povečanemu pritisku. Zaradi lokalne ishemije kože se na pordelih predelih pojavijo nekrotični fascikli, ki se postopoma spremenijo v razjede.

2. Razjede zaradi kemičnih vzrokov

Med kemične vzroke razjed spadajo kisline, umetna gnojila, rastlinski izvlečki, zdravila in razkužila.

Na mestu stika s kemikalijami pride do vnetja, ki povzroči odmrtje tkiva. Na primer koagulativno nekrozo (odmrtje tkiva) povzročijo koncentrirane alkalije. Kisline povzročijo koagulativno nekrozo.

3. Razjeda infekcijskega izvora

Bolezni, ki lahko povzročijo golensko razjedo, so erizipel, tuberkuloza, mikoze, gobavost, sifilis III. stopnje, herpes zoster in druge.

4. Artefalna razjeda

Vzrok za to vrsto so lahko kemične snovi, ki opečejo kožo. Prav tako je lahko povzročitelj bolezni fizični vzrok, na primer opeklina od cigarete.

Notranji vzroki

1. Venska razjeda

Venske razjede so najpogostejše (približno 85 %). prizadenejo približno 1 % prebivalstva. veljajo za najresnejši kožni zaplet kronične venske insuficience.

Na splošno velja, da je flebotromboza pomemben dejavnik tveganja za nastanek kožnih sprememb in golenje razjede. Te spremembe imenujemo posttrombotični sindrom.

Kaj je kronično vensko popuščanje, kako se kaže, ali ima tveganja?

2. Arterijska razjeda

Je posledica periferne arterijske bolezni spodnjih okončin. Obseg žilnih sprememb določa velikost in hitrost širjenja razjede.

Na stenah žil se pojavijo sklerotični plaki, mikrotromboze, fibroza in kalcifikacija. Posledično se arterijska svetlina zoži, kar povzroči kronično ishemijo in odmrtje tkiva.

Kaj je periferna arterijska bolezen?

Izraz periferna arterijska bolezen se nanaša na skupino bolezni, ki na koncu povzročijo zmanjšan pretok krvi po okončinah. Prisotna je lahko sama ali v kombinaciji z drugimi boleznimi.

3. Limfoidna razjeda

Primarni in sekundarni limfedem nog se kaže z obsežnimi oteklinami. Mehke otekline se postopoma spremenijo v trde. Te imajo hiperkeratotične manifestacije in verukozne otekline.

Zaradi oslabljenega delovanja živčnih vlaken, ki uravnavajo presnovo tkiva, nastanejo velike razjede z močnim izločanjem.

4. Hematopatogene razjede

Ta vrsta razjed je povezana z motnjami krvnih sestavin (eritrociti, levkociti, trombociti, plazemskimi beljakovinami).

Glavni vzroki za nastanek razjed so:

• anemija
• mieloproliferativne bolezni - trombocitemija (presežek trombocitov v krvi)
• disproteinemija (makroglobulinemija, mikroglobulinemija, krioglobulinemija)
• trombocitopenična purpura

5. Razjeda pri motnjah koagulacije

Motnje ravnovesja med žilnim endotelijem in notranjo hemostazo vodijo do hudih sprememb v sistemu strjevanja krvi.

Povzroči lahko tudi motnje v difuziji in presnovi, kar povzroči spremembe, ki so podlaga za nastanek golenje razjede.

6. Razjeda pri presnovnih motnjah

Med presnovne vzroke, ki lahko povzročijo lokalno nekrozo, spadajo sladkorna bolezen, kopičenje snovi, ki nastajajo v telesu (sečna kislina), in presnovljene tuje snovi (zdravila).

7. Nevropatske razjede

Pojavljajo se predvsem pri diabetični nevropatiji, alkoholni nevropatiji, gobavosti, pomanjkanju vitamina B1 in polinevropatiji.

8. Vaskulitis

Vaskulitisi niso pogost vzrok za nastanek golenje razjede. Razjede vaskulitise povzročajo različna zdravila, okužbe, hrana ali sistemske bolezni.

9. Razjedasti tumorji

Eden od vzrokov za nastanek golenske razjede je lahko razgradnja tumorja. Najpogostejši tumorji, ki povzročijo golensko razjedo, so bazaliom, melanom, Kaposijev sarkom, angiosarkom in spinaliom.

10. Mešane razjede

Mešane golenske razjede so precej pogoste. Povzročata jih lahko dva ali več vzrokov. Najpogostejša kombinacija je mešana golenska razjeda arterijskega in venskega vzroka.

Razjede so lahko različne oblike in globine. Dno razjede je lahko črno, rumeno-sivo-zeleno (nekrotično tkivo), rumeno (gnoj) ali svetlo rdeče (granulacijsko tkivo). Včasih so lahko zelo boleče.

Naslednji simptomi kažejo na verjetnost pojava:

• oteklina
• povečan pritisk nad gležnjem
• rjava obarvanost kože
• lipodermatoskleroza - povzroči, da koža, zlasti v predelu goleni, postane trda, ni prožna in se lahko obarva rdeče ali rjavo
• bela atrofija

Najpogostejši zaplet bolezni je kontaktna alergija, ki nastane zaradi pretirane uporabe lokalnih zdravil ali sekundarne okužbe.

V naslednjem poglavju bomo opisali najpogosteje pojavljajoče se golenske razjede:

1. venske razjede

Tipična lokalizacija venske razjede je spodnji del nog. Venske razjede se razvijejo šele po več letih. Bolniki poročajo, da imajo po daljšem stanju občutek utesnjenosti in blage bolečine. Pojavijo se lahko tudi občutek težkih nog in nočni krči.

Osnovne značilnosti so:

• nepravilna oblika
• rjava pigmentacija okoli razjede
• normalen pulz v stopalu

2. Arterijske razjede

Arterijske razjede se pojavljajo predvsem na predelih telesa, ki so izpostavljeni manjšim poškodbam (na primer distalni členi prstov). Pri ležečih bolnikih se lahko pojavijo na predelih, ki so izpostavljeni pritisku (pete, gležnji).

Osnovne značilnosti arterijskih razjed so:

• relativno pravilna oblika
• atrofična, bleda koža okoli razjede
• šibek pulz v stopalu

V naslednjem razdelku bodo opisani koraki preverjanja.

V prvem koraku se zdravnik osredotoči na temeljito anamnezo. V naslednjem koraku opravi telesni pregled.

Z aspeksijo (vizualnim pregledom) okončin odkrije trofične spremembe (suha, svetleča površina, razpoke na podplatih, stanje trofičnih nohtov). S palpacijo odkrije periferne pulzacije.

Instrumentalne, laboratorijske in histopatološke preiskave pomagajo določiti natančen vzrok bolezni. Histopatološka preiskava se v praksi uporablja predvsem za izključitev tumorske etiologije bolezni.

Preiskovalne metode vključujejo:

• sonografska preiskava
• flebografija (venografija) - invazivni slikovni postopek za prikaz žil
• izotopska flebografija
• arteriografija - rentgenska preiskava arterij
• limfoscintigrafija - izotopska preiskava limfnega sistema

Dodatne preiskave vključujejo mikrobiološke in mikološke preiskave.

Bolezen ima kronični potek s ponovitvami. V enem letu se bolezen ponovi v 6 do 15 % primerov. 50 % razjed se zaceli v 4 mesecih. Približno 20 % razjed se zaceli v dveh letih.

Celjenje golenske razjede poteka v treh fazah:

1. eksudativna (vnetna, čistilna) faza

Za to fazo je značilna zapletena obrambna reakcija organizma. Cilj organizma je očistiti rano. Razvije se vnetje, za katerega so značilni oteklina, rdečina, bolečina in povišana temperatura prizadetega območja.

Razširitev krvnih žil (vazodilatacija), povečana prepustnost krvnih žil in delovanje kemotaktičnih dejavnikov povzročijo migracijo nevtrofilcev in makrofagov na mesto rane.

Hkrati se izločajo mediatorji vnetja, citokini, rastni dejavniki in drugi kemotaktični dejavniki, ki aktivirajo celice, potrebne za celjenje.

Kaj so kemotaktični dejavniki?

Kemotaktični dejavniki (kemotaksini) so opredeljeni kot celice, ki privlačijo nevtrofilce, makrofage in limfocite T ali druge vnetne celice na mesto, kjer se razvije vnetna reakcija.

Med potekom vnetne reakcije se različni kemotaktični dejavniki sproščajo v različnih časovnih intervalih. Za začetno fazo akutnega vnetja je na primer značilna prisotnost nevtrofilcev. V poznejših fazah se pojavijo makrofagi ali limfociti T.

2. Proliferativna (granulacijska) faza

V tej fazi nastajajo nove krvne žile (neoangiogeneza). Granulacijsko tkivo postopoma zapolni rano. Nastane mreža kolagenskih vlaken. Ta mreža je osnova za poznejši proces nastajanja epitela.

3. Faza epitelizacije

Fazo epitelizacije imenujemo tudi končna faza celjenja rane. Celice bazalnega sloja se selijo na površino kože. Hkrati se z roba rane premaknejo v njeno središče. Zorenje celic vodi v dokončno obnovo kože s posameznimi plastmi in funkcijami.

Na uspešen proces celjenja poleg fizioloških procesov vplivajo tudi številni dejavniki. Dejavniki, ki neposredno vplivajo na rano, se imenujejo lokalni dejavniki. Dejavniki, ki se nanašajo na splošno zdravje, se imenujejo sistemski dejavniki.

Na primer:

• sinteza kolagena - pri podhranjenosti, okužbi, sladkorni bolezni, hipoksiji
• intenzivnost vnetnega odziva - avtoimunska bolezen, imunska pomanjkljivost
• zdravilno okolje - hiperglikemija pri sladkorni bolezni, acidoza pri hipoksiji, vlažnost

Številni od teh dejavnikov so med seboj povezani. Sistemski dejavniki imajo sekundarni lokalni učinek, ki lahko negativno vpliva na proces celjenja.

Nasprotno pa lahko ublažitev učinka lokalnih ali sistemskih dejavnikov pozitivno vpliva na proces celjenja rane.

Zato moramo biti pri diagnosticiranju in poznejšem zdravljenju pozorni na vse dejavnike, ki so lahko povezani z rano.

V primeru golenske razjede proces celjenja ovirajo številni lokalni in sistemski dejavniki.

Posamezni dejavniki, ki vplivajo na proces celjenja, so navedeni v naslednji preglednici