Rak trebušne slinavke: kakšni so njegovi simptomi in stadiji?

Rak trebušne slinavke je nevarna oblika raka. Hitro in agresivno napreduje ter ima zelo visoko stopnjo umrljivosti.

Kaj je trebušna slinavka in kakšna je njena funkcija v telesu?

Trebušna slinavka se nahaja med želodcem in hrbtenico ter je dolga 12-20 cm.

Razdeljena je na tri dele:

1. glavo
2. Telo
3. Rep

Glava trebušne slinavke se povezuje z dvanajstnikom (duodenum). Telo in rep se podaljšujeta proti vranici pod levim rebrnim lokom.

Celotna žleza vsebuje eksokrini in endokrini del. Eksokrini del predstavlja 95 % tkiva in proizvaja encime, ki so potrebni za prebavo hrane. Encimi vstopajo po trebušni slinavki v tanko črevo, kjer se mešajo s hrano. Endokrini del predstavljajo tako imenovani Langerhansovi otočki. Proizvajajo inzulin in glukagon, hormona potrebna za prebavo sladkorjev.

Inzulin znižuje krvni sladkor, glukagon pa ga zvišuje.

Tumor lahko nastane tako v eksokrinem kot endokrinem delu trebušne slinavke:

• Najpogostejši so eksokrini tumorji, ki so običajno adenokarcinomi (93 %).
• Endokrini tumorji so manj pogosti, predstavljajo 7 % tumorjev trebušne slinavke. Imenujemo jih nevroendokrini tumorji trebušne slinavke (PNET).

Rak trebušne slinavke je deseti najpogostejši rak pri moških in deveti najpogostejši rak pri ženskah. Je četrti najpogostejši vzrok smrti zaradi raka in predstavlja 8 % vseh smrti zaradi raka. Približno 75 % vseh rakov trebušne slinavke se pojavi v predelu glave ali vratu trebušne slinavke, 15-20 % se jih nahaja v telesu trebušne slinavke in 5-10 % v repu.

Dejavniki tveganja za raka trebušne slinavke

Dejavnik tveganja je vse, kar povečuje verjetnost, da boste zboleli. Različni raki imajo različne dejavnike tveganja. Nekatere dejavnike tveganja, kot je kajenje, lahko spremenimo, drugih, kot sta starost ali družinska anamneza, pa ne moremo spremeniti.

Prisotnost dejavnika tveganja ali celo več dejavnikov tveganja še ne pomeni, da boste zboleli za rakom. Nasprotno pa nekateri ljudje, ki zbolijo za rakom, morda nimajo znanih dejavnikov tveganja.

Dejavniki tveganja, na katere lahko vplivamo:

- Tveganje za nastanek raka trebušne slinavke je pri kadilcih približno dvakrat večje kot pri tistih, ki nikoli niso kadili.

Ocenjuje se, da je približno 25 % primerov raka trebušne slinavke posledica kajenja cigaret. Tveganje povečuje tudi kajenje brezdimnih tobačnih izdelkov. Ko oseba preneha kaditi, se tveganje za nastanek raka trebušne slinavke začne zmanjševati.

- Prekomerna telesna teža - Velika prekomerna telesna teža (debelost) je dejavnik tveganja za nastanek raka trebušne slinavke. Pri debelih ljudeh (indeks telesne mase 30 ali več) je verjetnost za nastanek raka trebušne slinavke za približno 20 % večja.

Dodatni kilogrami okoli pasu so lahko dejavnik tveganja tudi pri ljudeh, ki nimajo velike prekomerne telesne teže.

- Sladkorna bolezen - rak trebušne slinavke je pogostejši pri ljudeh s sladkorno boleznijo. Vzrok za to stanje ni znan. Najbolj ogroženi so ljudje s sladkorno boleznijo tipa 2. Ta vrsta sladkorne bolezni je vse pogostejša pri otrocih in mladostnikih, saj so te starostne skupine tudi vse bolj debele. Tudi sladkorna bolezen tipa 2 pri odraslih je pogosto povezana s prekomerno težo ali debelostjo.

Ni jasno, ali imajo ljudje s sladkorno boleznijo tipa 1 (juvenilna) večje tveganje za nastanek raka trebušne slinavke.

- Kronični pankreatitis - Kronični pankreatitis, dolgotrajno vnetje trebušne slinavke, je povezan s povečanim tveganjem za nastanek raka trebušne slinavke. Pogosto se pojavi ob prekomernem uživanju alkohola in kajenju.

- Izpostavljenost nekaterim kemikalijam na delovnem mestu - Izredna izpostavljenost nekaterim kemikalijam, ki se uporabljajo v kemični in kovinskoobdelovalni industriji, lahko poveča tveganje za nastanek raka trebušne slinavke.

Dejavniki tveganja, na katere ne moremo vplivati:

- Skoraj vsi bolniki so starejši od 45 let, približno dve tretjini pa sta stari vsaj 65 let. Povprečna starost ob postavitvi diagnoze je 70 let.

- Spol - Moški imajo nekoliko večjo verjetnost, da zbolijo za rakom trebušne slinavke, kot ženske. To je lahko vsaj deloma posledica večjega uživanja tobaka pri moških, kar povečuje tveganje za nastanek raka trebušne slinavke.

- Rasa - Verjetnost, da zbolijo za rakom trebušne slinavke, je pri Afroameričanih nekoliko večja kot pri belcih. Razlogi za to niso jasni. Morda so posledica večje razširjenosti nekaterih drugih dejavnikov tveganja za raka trebušne slinavke, kot so sladkorna bolezen, kajenje in prekomerna telesna teža.

- Družinska anamneza - rak trebušne slinavke se v nekaterih družinah pojavlja v več generacijah. V nekaterih družinah je visoko tveganje posledica dednega sindroma, v drugih družinah pa gen, ki povzroča povečano tveganje, ni znan.

Čeprav je družinska anamneza dejavnik tveganja, večina ljudi z rakom trebušne slinavke nima družinske anamneze raka trebušne slinavke.

- Dedni genetski sindromi - Dedne spremembe genov (mutacije) se lahko prenašajo s staršev na otroke. Te spremembe genov lahko povzročijo do 10 % primerov raka trebušne slinavke. Včasih te spremembe povzročijo sindrome, ki vključujejo povečano tveganje za druge rake (ali druge zdravstvene težave).

Primeri genetskih sindromov, ki lahko povzročijo raka trebušne slinavke, so:

• Sindrom dednega raka dojk in jajčnikov zaradi mutacij v genih BRCA1 ali BRCA2
• dedni rak dojk, ki ga povzročajo mutacije v genu PALB2
• družinski atipični multipli melanom, ki ga povzročajo mutacije v genu p16/CDKN2A in je povezan z melanomom kože in oči
• družinski pankreatitis, ki ga običajno povzročajo mutacije v genu PRSS1
• Lynchev sindrom, znan tudi kot dedni nepolipozni kolorektalni rak (HNPCC), ki ga najpogosteje povzroča okvara v genih MLH1 ali MSH2
• Peutz-Jeghersov sindrom, ki ga povzroča okvara v genu STK11. Ta sindrom je povezan tudi s polipi v prebavilih in več drugimi raki
• Kronični pankreatitis (zaradi spremembe gena) - Kronični pankreatitis je včasih posledica podedovane genske mutacije. Osebe s to podedovano (družinsko) obliko pankreatitisa imajo v življenju veliko tveganje za razvoj raka trebušne slinavke

Dejavniki z nejasnim vplivom na tveganje:

• Prehrana - prehrana, ki vsebuje rdeče in predelano meso (npr. klobase in slanino) ter nasičene maščobe, lahko poveča tveganje za nastanek raka trebušne slinavke. To tveganje lahko povečajo tudi sladke pijače, vendar je na tem področju potrebnih več raziskav.

• Pomanjkanje telesne dejavnosti - Nekatere raziskave kažejo, da pomanjkanje telesne dejavnosti lahko poveča tveganje za nastanek raka trebušne slinavke, vendar tega niso pokazale vse študije. Redna telesna dejavnost lahko pomaga zmanjšati tveganje za nastanek raka trebušne slinavke.

• Kava - Nekatere starejše študije so nakazovale povečano tveganje za nastanek raka trebušne slinavke ob pitju kave, vendar novejše študije tega niso potrdile.

• Alkohol - Nekatere študije so pokazale povezavo med prekomernim pitjem alkohola in rakom trebušne slinavke. Prekomerno pitje alkohola lahko vodi tudi v stanja, kot je kronični pankreatitis, ki povečuje tveganje za nastanek raka trebušne slinavke.
• Okužbe - Nekatere raziskave kažejo, da lahko okužba želodca z bakterijo Helicobacter pylori (H. pylori), ki povzroča razjede, ali okužba s hepatitisom B poveča tveganje za nastanek raka trebušne slinavke. Potrebne so nadaljnje študije.

Začetni rak trebušne slinavke pogosto ne povzroča nobenih simptomov. Do takrat, ko tumor povzroči simptome, pogosto že zraste ali se razširi zunaj trebušne slinavke.

Če imate enega ali več spodaj navedenih simptomov, to še ne pomeni, da imate raka trebušne slinavke. Dejansko je bolj verjetno, da so mnoge od teh simptomov povzročile druge bolezni. Kljub temu je pomembno, da vas pregleda zdravnik, če imate katerega od teh simptomov. Tako se lahko zgodaj odkrije vzrok in po možnosti zdravi.

Zlatenica in z njo povezani simptomi

Pri večini ljudi z rakom trebušne slinavke je zlatenica prvi simptom.

Žolčnica je posledica kopičenja bilirubina, temno rumeno-rjave snovi, ki nastaja v jetrih. Jetra običajno izločajo tekočino, imenovano žolč, ki vsebuje bilirubin. Žolč po skupnem žolčevodu potuje v črevesje, kjer pomaga razgraditi maščobe. Na koncu z blatom zapusti telo. Ko se skupni žolčevod zamaši, žolč ne more priti v črevesje in količina bilirubina v telesu naraste.

Tumorji, ki se začnejo v glavi trebušne slinavke, so blizu skupnega žolčevoda. Ti tumorji lahko pritiskajo na žolčevod in povzročajo zlatenico, ko so še precej majhni. Zaradi tega se lahko ti tumorji včasih pojavijo v zgodnji fazi.

Tumorji, ki se začnejo v telesu ali v repu trebušne slinavke, ne pritiskajo na žolčevod, dokler se ne razširijo po celotni trebušni slinavki. Do takrat se tumor pogosto že razširi zunaj trebušne slinavke. Ko se rak trebušne slinavke razširi, se pogosto razširi na jetra. Tudi to lahko povzroči zlatenico.

Drugi simptomi zlatenice:

• Temen urin: včasih je prvi znak zlatenice temnejši urin. Ko se poveča raven bilirubina v krvi, se urin obarva rjavo.
• Svetlo ali mastno blato: Bilirubin običajno daje blatu rjavo barvo. Če je žolčevod blokiran, je lahko blato svetle ali sive barve. Če žolč in encimi trebušne slinavke, ki pomagajo razgrajevati maščobe, ne pridejo v črevesje, je lahko blato mastno in plava v stranišču.
• Srbeča koža: ko se bilirubin kopiči v koži, poleg porumenelosti povzroča tudi srbenje.

Rak trebušne slinavke ni najpogostejši vzrok zlatenice. Veliko pogostejši so drugi vzroki, kot so žolčni kamni, hepatitis ter druge bolezni jeter in žolčnih vodov.

Bolečine v trebuhu ali hrbtu

Bolečine v trebuhu ali hrbtu so pogoste pri raku trebušne slinavke.

Tumorji, ki se začnejo v telesu ali repu trebušne slinavke, lahko precej hitro rastejo. Začnejo pritiskati na druge okoliške organe in povzročajo bolečine. Rak se lahko razširi tudi na živce, ki obdajajo trebušno slinavko. To pogosto povzroča bolečine v hrbtu. Na splošno so bolečine v trebuhu ali hrbtu precej pogoste. Največkrat jih povzroča kaj drugega kot rak trebušne slinavke.

Izguba telesne teže in pomanjkanje apetita

Nenamerna izguba telesne teže je pri ljudeh z rakom trebušne slinavke zelo pogosta. Ti ljudje imajo pogosto malo ali nič apetita.

Slabost in bruhanje

Če rak pritiska na skrajni konec želodca, ga lahko delno blokira. Zaradi tega hrana težje prehaja skozi. To lahko povzroči slabost, bruhanje in bolečine, ki so običajno hujše po jedi.

Povečanje žolčnika ali jeter

Če rak blokira žolčevod, se lahko žolč nabira v žolčniku in povzroči njegovo povečanje. Zdravnik lahko včasih pri pregledu trebuha to otipa (kot veliko grudo pod desno stranjo prsnega koša).

Rak trebušne slinavke lahko včasih poveča tudi jetra, zlasti če se je rak z metastazami razširil v jetra. Zdravnik lahko pri pregledu otipa rob jeter pod desno stranjo prsnega koša. Povečana jetra so lahko vidna na slikovnih preiskavah (ultrazvok).

Krvni strdki

Včasih je prvi znak bolezni krvni strdek v veliki veni, pogosto v nogi. To se imenuje globoka venska tromboza. Simptomi so lahko bolečina, oteklina, rdečina in toplota v prizadeti nogi. Včasih se lahko strdek odtrga in pride v pljuča. To lahko oteži dihanje ali povzroči bolečine v prsih. Krvni strdek v pljučih se imenuje pljučna embolija.

Vendar pa krvni strdek ne pomeni, da imate raka. Večino krvnih strdkov povzročijo drugi vzroki.

Sladkorna bolezen

Redko rak trebušne slinavke povzroči sladkorno bolezen (visok krvni sladkor). Uniči celice, ki proizvajajo inzulin. Simptomi so lahko občutek žeje in lakote ter pogosto uriniranje. Pogosteje lahko rak povzroči majhne spremembe krvnega sladkorja, ki ne povzročajo simptomov sladkorne bolezni. Te lahko odkrijemo s krvnimi preiskavami.

Rak trebušne slinavke je v zgodnjih fazah težko odkriti, saj zdravnik med rutinskim pregledom trebuha ne more otipati trebušne slinavke.

Laboratorijski parametri

Laboratorijski testi so za diagnozo raka trebušne slinavke razmeroma nepomembni.

Zdravnik ugotovi anemijo (slabokrvnost), če se je tumor razrasel v okolico (dvanajstnik ali želodec).

Sedimentacija rdečih krvničk je redno povišana.

Če tumor pritiska na žolčevode, najdemo zlatenico ter povišani vrednosti bilirubina in alkalne fosfataze (ALP). Če bolnik razvije akutni pankreatitis, lahko najdemo povišane vrednosti amilaze v krvi in urinu.

Tumorski označevalci imajo majhno diagnostično vrednost. Uporabni so za spremljanje stadija bolezni in spremljanje učinkovitosti zdravljenja. Številne publikacije kažejo dobro korelacijo med najdbo povišane koncentracije karcinoembrionskega antigena (CEA) v krvi in diagnozo raka trebušne slinavke. Test je pozitiven pri 85 % bolnikov.

CA 19-9 je najpogosteje proučevani onkogeni označevalec v diagnostiki in spremljanju bolnikov z rakom trebušne slinavke.

Neinvazivne metode testiranja

• Abdominalna ultrazvočna preiskava (USG) je prva preiskava, ki se opravi ob sumu na raka trebušne slinavke. USG zanesljivo prikaže trebušno slinavko s pankreatičnim vodom, jetri, žolčnikom in žolčnimi vodi. Pod ultrazvočno kontrolo je mogoče izvesti ciljano tankoigelno punkcijo trebušne slinavke in odvzeti vzorec trebušne slinavke za histološki pregled.

• Računalniška tomografija (CT) ima najpomembnejše mesto v diagnostiki raka trebušne slinavke. V primerjavi z ultrazvokom ima boljšo prostorsko orientacijo organov in boljši pogled na same organe.

• Magnetna resonanca (MR) in magnetnoresonančna holagiopankreatografija (MRCP) sta lahko pri diagnozi raka trebušne slinavke natančnejši od CT. Uporabljata se v primerih, ko je CT neprepričljiv. MRCP prikaže žolčne in pankreatične kanale na sliki MR.

• Endoskopska ultrazvočna preiskava (EUS) je ultrazvočna preiskava trebušne slinavke, ki se izvaja s sondo, vstavljeno v želodec in dvanajstnik. Je nepogrešljiva preiskovalna metoda pri predoperativni oskrbi bolnikov z rakom trebušne slinavke. Pri tumorjih, večjih od 2 cm, je diagnostična uspešnost 100 %, pri manjših tumorjih pa se diagnostična natančnost zmanjša.

Invazivne slikovne metode

• Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) je preiskava, pri kateri se v dvanajstnik vstavi sonda. Žolčevodi in pankreatični vodi se napolnijo s kontrastnim sredstvom, ki se nato slika pod rentgenskimi žarki. To je ena najzanesljivejših metod za diagnosticiranje raka trebušne slinavke. Rak trebušne slinavke povzroča spremembe v trebušni slinavki in žolčevodih. Med preiskavo se lahko v nekaterih primerih odvzame vzorec za histološki pregled.

• Endoskopska ultrazvočna preiskava in aspiracijska biopsija s tanko iglo je druga vrsta preiskave. Med zgoraj opisano ultrazvočno preiskavo je mogoče odvzeti vzorec tkiva trebušne slinavke za histološko preiskavo. Prednost je možnost odvzema vzorcev iz majhnih tumorjev (nekaj mm).

Stadiji raka trebušne slinavke: od stadija 0 (karcinom in situ) do stadija IV - od lokalnega do obsežnega karcinoma z oddaljenimi metastazami.

Prognoza bolezni

Rak trebušne slinavke je eden najhujših rakov sploh. 5 let po postavitvi diagnoze preživi le približno 1 % bolnikov. Po radikalni operaciji je povprečno preživetje med 12 in 18 meseci.

Vsak napredek pri zgodnjem odkrivanju in zdravljenju tega tumorja lahko bolniku prinese veliko olajšanje.