Puerperalne (poporodne) okužbe: zakaj se pojavijo in kakšni so njihovi simptomi?

Puerperalne okužbe se pojavijo pri ženskah po porodu. Povzročijo jih bakterije, ki v prvih 6 tednih okužijo maternico in okoliške organe.

Do okužbe lahko pride tudi po spontanem ali umetnem splavu.

Poporodne okužbe prizadenejo ženska spolovila in njihovo okolico. Kažejo se s povišanjem temperature nad 38 °C.

Danes so zaradi razkuževanja in boljše higiene med porodom in po njem bolj redke kot pogoste.

Verjetnost poporodne okužbe je odvisna od vrste poroda:

Pri vaginalnem porodu je tveganje približno 1-3 %.

Po rojstvu otroka ali po splavu je maternični vrat razširjen. Zaradi tega se bakterije lažje dvignejo in iz nožnice vstopijo v maternico. Bakterije lahko vstopijo tudi z manjšimi poškodbami, ki jih povzroči porod v porodnih poteh.

Pri načrtovanem carskem rezu, opravljenem pred začetkom poroda, je v nevarnosti 5-15 % žensk.

Do okužbe rane po carskem rezu pride pri 3 do 5 % žensk. Bakterije vstopijo v rano in povzročijo okužbo.

Carski rez, opravljen po začetku poroda, ko je bila potrebna akutna porodna operacija, predstavlja največje tveganje med vsemi ostalimi, in sicer 15 do 20 %.

Dejavniki tveganja so naslednji:

• okužba nožnice
• dolgotrajen porod
• prezgodnje odtekanje plodovnice
• vnetje plodovnice
• intrauterino spremljanje ploda
• porodne poškodbe
• porod s carskim rezom
• prekomerna poporodna krvavitev
• ponavljajoči se vaginalni pregledi med porodom
• puščanje dela posteljice v maternici po porodu

Drugi dejavniki tveganja, ki niso odvisni od poroda, so:

• anemija
• debelost
• podhranjenost
• nizka starost žensk in deklic ob puberteti, neodvisno od dolžine poroda
• okužbe sečil
• HIV

Puerperalna sepsa, popularno imenovana poporodna zastrupitev krvi, je ena od najbolj znanih bolezni v poporodnem obdobju, ki jo povzročajo okužbe.

Je zelo neprijetna in nevarna okužba za mater. Je eden glavnih vzrokov smrti žensk po porodu po vsem svetu.

Razvrstitev poporodnega vnetja glede na lokalizacijo

Vulva in nožnica

• Porodnišnična razjeda nastane ob težavah pri celjenju poškodb nožnice in perineja, včasih v obliki razjede. Gre za okvaro sluznice, ki nastane zaradi razkroja tkiva. Prizadene globlje plasti in je povezana z vnetjem.

Maternica

• Endometritis je okužba maternične sluznice. Najpogosteje se pojavi na mestu odtrganja posteljice, po prezgodnjem pretrganju plodovnice, pa tudi po carskem rezu.
• Miometritis je vnetje, ki se je razširilo na maternično mišičevje.
• Parametritis je okužba okoli maternice. Najpogosteje se pojavi po poškodbi materničnega vratu s širjenjem okužbe v okolico, na primer med danko in nožnico.

Jajčniki in jajcevodi

• Adneksitis je vnetje, ki prizadene jajcevode in jajčnike.

Peritonej

• Pelveoperitonitis je vnetje medeničnega peritoneja, ki pogosto sledi vnetju jajčnikov in jajcevodov.
• Difuzni peritonitis pomeni, da se je okužba razširila in je vnetje zajelo celotno potrebušnico. Zaradi vnetja je lahko v trebušni votlini gnoj.

Puerperalni septični medenični tromboflebitis

Gre za razmeroma redko stanje, ki ga sestavljata vztrajna vročina in vnetje v predelu medenice, ki se ne odziva na zdravljenje z antibiotiki. Zaradi vnetja pride do vnetja žil, ki ga spremlja nastanek krvnih strdkov.

Puerperalni tromboflebitis žil jajčnikov

Je zelo redek. vključuje vnetje površinskih ven z nastankom krvnih strdkov v ovarialnih venah.

Puerperalna sepsa in porodniški septični šok

Je ena od zelo resnih bolezni, ki ogroža življenje ženske.

Sepsa pomeni zastrupitev krvi. Nastane zaradi nenadne množične kolonizacije z mikrobi in njihovega toksičnega učinka na krvni obtok.

Toksični učinek vpliva na tkiva, ki so nato neustrezno prekrvavljena. To povzroči poškodbe celic ali smrt tkiva.

Poporodna sepsa je pogosta posledica nezakonitih splavov.

Vzrok za poporodne okužbe je neustrezna higiena ali razkuževanje med porodom, po porodu ali po splavu.

Okužbe se širijo na dva načina, in sicer po porodnih poteh proti jajčnikom do potrebušnice ali po limfni ali krvni poti v celotno telo.

Okužbe po carskem rezu so pogostejše kot po spontanih porodih.

Najpogostejša okužba je bolnišnična okužba, ki jo imenujemo tudi bolnišnična okužba. Gre za okužbo, ki se pojavi v povezavi s sprejemom v bolnišnico.

Povzročitelj okužbe lahko izvira tudi iz vaginalne ali črevesne flore.

Najpogostejši povzročitelji okužb so:

• grampozitivni streptokoki
• enterokoki
• stafilokoki
• peptokoki
• Klostridije
• E. coli
• Klepsiella
• Virus Herpes simplex

Mesto odtrganja posteljice, poškodbe, perinealnega reza ali poškodbe materničnega vratu med porodom je lahko vstopno mesto okužbe.

Puerperalna sepsa in porodniški septični šok se pogosto pojavita pri nezakonitih splavih.

Vzroki sepse so lahko tudi okužbe sečil, okužbe ran in mastitis.

Preprečevanje poporodnih okužb

Pri preprečevanju poporodnih okužb je pomembno vzdrževanje higiene in sterilnosti med porodom.

Po porodu je treba:

• vzdrževati higieno
• pogosto menjavanje vložkov
• umivanje rok pred in po menjavi vložka
• pogosto in pravočasno dojenje novorojenčka
• veliko gibanja
• redno praznjenje

Antibiotike dajemo preventivno pri ogroženih bolnicah. Tveganje se pojavi, kadar se plodovnica odvaja 12 ur pred porodom ali 6 ur pred porodom in se po tem dvigne temperatura, pri dolgotrajnem porodu, pri veliki izgubi krvi, pri diabetes melitus.

Antibiotike dajemo preventivno, da bi se izognili poznejšemu tveganju za okužbo, kadar:

• pozitivnih brisih nožnice in danke
• ob porodu pred 37. tednom nosečnosti
• odtekanje plodovnice, ki traja več kot 18 ur

Prvi simptomi se lahko pojavijo šele čez nekaj dni. Med hospitalizacijo se ne pokažejo vedno takoj in se razvijejo šele po odpustu.

Simptomi so odvisni od tega, kdaj se je okužba začela, kam je prešla in za kakšno vnetje gre. Ali gre za lokalno okužbo ali za sepso, ki se je preselila po telesu.

Simptomi okužbe po porodu vključujejo

• slabo celjenje poporodnih ran
• Vneta koža z oteklino in gnojem
• občutljivost rane na mestu carskega reza
• srbenje na območju rane
• vročina, bolečine v spodnjem delu trebuha
• smrdeče lohije (poporodni izcedek iz maternice) ali smrdeč izcedek iz nožnice, ki lahko vsebuje kri
• Bledica
• Glavobol
• Bolečine v trebuhu in medenici
• Izguba apetita
• Povečan srčni utrip
• Občutek slabosti in nelagodja
• Pri okužbi sečil so značilni pogosto uriniranje, bolečine in ščemenje med uriniranjem.

Simptomi pri specifičnih poporodnih vnetjih

Endometritis - vnetje maternične sluznice

• zvišanje temperature nad 38 °C ali več
• Povečano število levkocitov v krvni sliki
• CRP - vnetni parametri
• Bolečina v spodnjem delu trebuha
• občutljivost maternice
• Smrdeči izcedki in krvavitve
• Pozitiven izvid brisov iz čistilnika
• Bolečina v maternici, ki jo je mogoče lokalizirati glede na del, kjer se nahaja vnetje

Miometritis, miometritis - vnetje mišic maternice

• Poslabšanje simptomov endometritisa
• mrzlica, tresenje
• Izcedki, ki vsebujejo gnoj
• Bolečina po vsej maternici
• Splošno poslabšanje zdravja

Parametritis, parametritis - vnetje materničnih vezi

• mrzlica, tresenje
• Visoke temperature
• Povečano število levkocitov v krvi
• Povečanje CRP - vnetnih parametrov
• Bolečine v spodnjem delu trebuha, ki se širijo v stegna, krči
• Pogosta potreba po uriniranju
• Splošno poslabšanje stanja

Adneksitis - vnetje jajcevoda in jajčnika

• zvišanje temperature
• Tresenje
• mrzlica
• Povečan pulz
• Subileoza - bolečine in krči v trebuhu, ki se pojavijo ob delni prekinitvi prehoda črevesja
• Odvzem krvi pokaže povišane vrednosti levkocitov in CRP, kar kaže na trajajoče vnetje

Pelveoperitonitis - vnetje medeničnega peritoneja

• Visok porast telesne temperature
• mrzlica, tresenje
• Povečan pulz
• Bruhanje
• Motnje gibanja črevesja
• Simptomi peritonitisa
• Bolečina pri vaginalnem pregledu
• premik Douglasovega prostora - prostora med maternico in danko
• Povečani vnetni parametri pri odvzemu krvi

Difuzni peritonitis - vnetje prizadene celotno potrebušnico

• Bolečine v trebuhu
• Simptomi peritonitisa
• Vročina
• Povečan pulz
• Paralitični ileus - zapora črevesja zaradi paralize mišic črevesne stene:
  • Bolečina v trebuhu
  • Zaprtje
  • bruhanje
  • slabost
  • napihnjen trebuh
• Poslabšanje celotnega stanja
• Hipokratov obraz - obraz je vpadljiv z izbočenimi ličnicami, koničastim nosom in hladnim znojem na čelu

Puerperalni septični medenični tromboflebitis - vztrajno vnetje povzroči okužbo venske stene s posledičnim nastankom krvnih strdkov.

Sum se pojavi, kadar okužba medenice vztraja po 5 dneh intenzivnega antibiotičnega zdravljenja. Pogosto se daje trojna kombinacija antibiotikov. Diagnoza se razjasni šele po CT ali MRI.

Simptomi so podobni endomiometritisu ali omejenemu peritonitisu.

• Vročina
• bolečine in napetost v trebuhu, medenici ali danki
• krvavitev iz nožnice
• izcedek iz nožnice
• utrujenost
• napihnjenost
• zaprtje

Puerperalni tromboflebitis žil jajčnikov je zelo redek. Ko se žile jajčnikov vnamejo, začnejo nastajati krvni strdki, ki zamašijo krvne žile.

Tromb lahko neposredno zamaši jajčnikovo veno in povzroči njeno poškodbo ali odmrtje, lahko pa potuje naprej po krvnem obtoku v telo.

Simptomi se pojavijo 3 do 5 dni po carskem rezu.

• Vročina
• slabost in bruhanje
• Subileus - motnja prehoda črevesja
• Bolečina v spodnjem delu trebuha na desni strani

Preventiva je bris nožnice. Opravi se v 34.-36. tednu nosečnosti, da se okužba ujame zgodaj. Če se okužba potrdi, se dajo antibiotiki za preprečevanje poznejših okužb po porodu.

Preiskave za postavitev diagnoze

• Od ženske se pridobi anamneza, ki daje številne napotke.
• Pomembne informacije, kot so npr:
  • čas poroda ali splava
  • ali je bil porod s carskim rezom ali spontani porod
  • kakšna je bila gestacijska starost ploda
  • kako je potekal porod
  • morebitni zapleti med nosečnostjo in porodom
• nato ginekološki pregled z opazovanjem lohije ali prekomerne krvavitve iz nožnice
• Opravijo se krvni testi in laboratorijske preiskave. Odvzem krvi za sedimentacijo, krvna slika za spremljanje števila belih krvničk, vnetni parametri, testi delovanja jeter, kreatinin, sečnina, vrednosti krvnih ionov, hemokoagulacija in analiza urina
• bris rane in kultura lohije
• Spremljanje pooperativne rane po carskem rezu
• Sonografski pregled trebuha in medenice
• Rentgenska preiskava pljuč
• Po možnosti računalniška tomografija, magnetna resonanca
• EKG

Potek je odvisen od vrste okužbe, mesta vnetja in odpornosti organizma.

Po porodu s carskim rezom je tveganje za okužbo 10-30-krat večje kot pri normalnem porodu.

Oblika poteka

• Akutna oblika se razvije v 3-7 dneh. Pogosto se kaže s septično vročino, mrzlico, pospešenim pulzom, nizkim krvnim tlakom, modrikasto obarvanostjo prstov in, če so prizadeta jetra, rahlo porumenelostjo kože in očesnih beločnic.
• Kronična oblika se pojavlja počasi, včasih traja od 3 do 6 tednov.

Če se v rani pojavi gnoj, je treba rano odpreti in gnoj izsušiti.

Če je vnetje hujše in je prizadeta plast, ki ščiti mišico, je potrebna operacija, ki ji sledi izpiranje dva- do trikrat na dan. Če se ne zdravi, se lahko gnojne obloge pojavijo v pljučih, jetrih, sluznicah, ledvicah in možganih.

Septični šok je najhujši zaplet po porodu.

Kaže se z visoko temperaturo nad 38 °C, nizkim krvnim tlakom in vrednostmi visokih vnetnih označevalcev pri odvzemu krvi.

Poslabšanje vnetja lahko povzroči pljučni edem (otekanje pljuč) z veliko nevarnostjo pljučne embolije (zamašitev pljučnih komor s krvnim strdkom) in srčnega zastoja.

Sindrom toksičnega šoka, ki ga povzroča zlati stafilokok (Staphylococcus aureus).

Potek bolezni je hiter. Začne se z nastopom visoke vročine, padcem krvnega tlaka, visokim utripom nad 160 na minuto, vodeno diarejo, bolečinami v mišicah do odpovedi ledvic.

Na kaj morate biti še pozorni?

Če je mati prebolela puerperalno okužbo, je potrebna tudi zdravniška pomoč in spremljanje novorojenčka zaradi suma na sepso (zastrupitev krvi).

Prezgodnja raztrganina plodovnice, vročina, ki se pojavi pri materi med porodom, horioamnionitis (okužba membran, ki obdajajo plod, in okužba plodovnice) so velika tveganja za sepso novorojenčka.