Protin: Kaj je bolezen protin, zakaj se pojavi, kaj sproži napade in kakšno je zdravljenje?

Protin (lat. arthritis urica) je kronična presnovna bolezen, za katero je značilna visoka serumska sečna kislina (hiperurikemija) zaradi patoloških sprememb v presnovi purinov.

Urinska kislina (2, 6, 8 - trioksipurin, urat) je brezbarvna kristalinična snov, ki nastaja kot končni produkt presnove purinov (del nukleinskih kislin).

• Normalna vrednost sečne kisline pri moških - 180-420 μmol/l
• povišana vrednost sečne kisline pri moških -> 420 μmol/l
• normalna vrednost sečne kisline pri ženskah - 180-360 μmol/l
• povišana vrednost sečne kisline pri ženskah -> 360 μmol/l

Urati se odlagajo predvsem v sinovialni tekočini sklepov, kjer se kopičijo njihovi mikrokristali in tvorijo mehansko pregrado (tofus), ki prerašča v okolico in jo obdaja lokalna vnetna reakcija.

Večji tofi in vnetne obloge so vzrok bolečine. Največji lahko celo omejujejo gibljivost, celo prekinejo in deformirajo subhondralno kost.

Prizadeti so lahko vsi sklepi zgornjih in spodnjih okončin. Najpogosteje so prizadeti manjši sklepi. Najpogosteje je prizadet metatarzofalangealni sklep palca na nogi.

Razširjenost protina v svetu

Bolezen se pojavlja predvsem v razvitih državah in prizadene približno 1 % prebivalstva.

Do 90 % vseh bolnikov je moških srednjih let (večinoma starejših od 40 let), preostalih 10 % pa je žensk, starih 55 let in več (bolezen se običajno pojavi po menopavzi).

V Evropi za protinom zboli le 0,3 % prebivalstva, pri čemer je 95 % moških in 5 % žensk.

Zanimivosti:
Velika razlika v razširjenosti protina pri moških in ženskah je posledica hormonskega neravnovesja, ki verjetno vpliva na de novo sintezo purinov.
Znanstveniki to neravnovesje pojasnjujejo z zmanjšano ravnjo 17-beta-estradiola in povečano ravnjo testosterona.

Razlog za večjo razširjenost protina v razvitih državah je v povečani proizvodnji in uživanju purinov v prehrani (meso, drobovina, alkohol) in manjši telesni dejavnosti.

Protin je posledica hiperurikemije, tj. povišane ravni sečne kisline. Če želimo poiskati vzroke za protin, moramo poiskati vzroke za hiperurikemijo.

In teh ni malo.

Hiperurikemijo povzročajo številni notranji in zunanji dejavniki ter njihove kombinacije.

Osnova bolezni je povečano nastajanje sečne kisline, ki je telo ne uspe izločiti, zato se kopiči. Lahko gre tudi za motnje v delovanju ledvic, zaradi katerih se sečna kislina zadržuje v telesu (sečno kislino izločajo izključno ledvice).

Razvrstitev protina na podlagi vzroka:

• Primarni protin/hiperurikemija (90 %) - vzrok je motnja ledvičnih kanalčkov, prekomerno nastajanje urata in tudi njihovo zmanjšano izločanje sečne kisline
• sekundarna protin/hiperurikemija (10 %) - posledica prekomernega nastajanja sečne kisline zaradi povečane razgradnje nukleoproteinov

Najpogostejši vzroki za protin/hiperurikemijo

• Genetska predispozicija povzroča protin v do 60 % primerov (po različnih statistikah od 20 % do 80 %). Težava je v različni strukturi in mutaciji treh genov - SLC2A9, SLC22A12 in ABCG2. Nepravilnosti v teh genih povzročajo povečano tvorbo in hkrati zmanjšano absorpcijo urata. Če je v družini neposredno prisoten protin (mati, sorojenec), je priporočljivo redno testirati raven sečne kisline (preventivni pregled).
• Nekatere druge bolezni po svoji naravi sprožijo pojav protina. Takšne bolezni so po možnosti presnovni sindrom (75 %), ledvična odpoved, sladkorna bolezen, dislipidemija, arterijska hipertenzija, ishemična bolezen srca, debelost, luskavica, policitemija, hemolitična anemija, miksedem, sindrom Lesch-Nyhan itd. Pojavi se tudi po zastrupitvi s svincem (poškodba ledvic) ali presaditvi nekaterih trdnih organov.
• Z razvojem te bolezni so pogosto povezana nekatera zdravila. Vodilna zdravila so diuretiki, tj. zdravila, ki se uporabljajo za drenažo - izločanje odvečne vode iz telesa prek ledvic. Tveganje predstavljajo tudi imunosupresivna zdravila. Niacin, ciklosporin in acetilsalicilna kislina prav tako lahko povzročijo neželene učinke in protin.
• Prehranske navade so pomemben dejavnik pri razvoju protina. Čeprav se zdi nenavadno, sta prav prehrana in njena sestava odgovorna za visoko pojavnost bolezni. Zlasti jo povečata za 12 %. Nevarnost je v uživanju živil z visoko vsebnostjo purinov. Njihova največja koncentracija je v mesu, v nekaterih notranjih organih (jetra, srce), v morski hrani in v skuši. Med pijačami so najbolj nevarne alkoholne pijače, zlasti pivo (diuretični učinek) in sladke pijače (visoka vsebnost fruktoze).

Zanimivosti:
Vegetarijanci, katerih prehrana vsebuje malo purinov, so malo ogroženi.
Nekatere vrste zelenjave vsebujejo veliko purinov (grah, fižol, leča, artičoke) in so v preteklosti veljale za tvegane. Vendar so nedavne študije ta mit ovrgle.

• Pasiven življenjski slog povzroča debelost, ki prav tako igra pomembno vlogo pri protinu.
  Indeks telesne mase (BMI) nad 35 potroji tveganje za protin!

Protin se začne s povečanjem sečne kisline v krvi. Kliničnih znakov bolezni v tem trenutku ni.
Lahko jo odkrijemo s krvnimi preiskavami.

Zanimivo:
Če pri bolniku ugotovimo hiperurikemijo brez simptomov protina, gre najverjetneje za naravni proces staranja ali drugo bolezen.
Pri ljudeh se pojavlja z naraščajočo starostjo in se postopoma povečuje. Vendar se pri večini protin nikoli ne razvije.

Še preden se bolezen pokaže in se pojavijo specifični simptomi, se pojavijo prodromalne manifestacije bolezni.
Glavni predstavnik sta napihnjenost in flatulenca (povečana količina plinov) v visoki meri.

Včasih bolniki trpijo tudi zaradi bolečin v mišicah in sklepih, pomanjkanja apetita, razdraženega želodca in neprijetnega okusa v ustih.
Psihično so pogosto razdražljivi, živčni ali pogosto spreminjajo razpoloženje.

Prve manifestacije se pojavijo, ko se sečna kislina začne odlagati v sklepih.
Začetni simptom je bolečina. Prvi napad bolečine pride iz polnega zdravja. Pojavi se nenadoma, nepričakovano, običajno ponoči ali v zgodnjih jutranjih urah, stopnjuje pa se več ur.
Brez zdravljenja lahko traja do enega tedna, da se umiri; ob ustrezni terapiji izgine v 24 do 36 urah.

Prizadeti sklepi so otekli, na mestu otekanja se svetijo, na otip so topli, rdeči do vijoličasti, občutljivi na dotik in pritisk, boleči. Pojavijo se akutni napadi močne drgetajoče bolečine - artritisa.

Z napredovanjem bolezni se tofi vraščajo in degeneracija sklepa postane vidna navzven.
Degenerativne spremembe sklepov vodijo v omejitev gibljivosti.

Najpogosteje je prizadet prvi metatarzofalangealni sklep palca na nogi (mono).
Kasneje se pojavlja vse večja težnja po oligoartikularni do poliartikularni prizadetosti (prizadeto je več sklepov).
Vnetje, ki spremlja bolezen, lahko skupaj z napadom bolečine pri bolniku povzroči vročino in splošno izčrpanost. Vendar se vročina pojavi le občasno.

Motena presnova purinov je povezana tudi z moteno presnovo lipoproteinov in ogljikovih hidratov, kar povzroča tudi druge bolezni (dislipoproteinemijo, sladkorno bolezen, debelost, hipertenzijo, nefropatijo).

Dejavniki, ki povzročajo napade:

• travma/mikrotravma
• preobremenitev sklepa
• mraz/infekcija
• alkohol
• napake v prehrani
• nekatera zdravila
• stres

Začetna težava, ki bolnika pripelje k zdravniku, je spontano nastala akutna bolečina v prizadetem sklepu brez mehanizma poškodbe. Vendar večina bolnikov poišče zdravniško pomoč šele, ko se bolečina ponovi.

Osnovni pregled še pri osebnem zdravniku je pregled urina in krvi, kjer se ugotavlja hiperurikemija, tj. povišana raven sečne kisline.

Poleg hiperurikemije se v laboratoriju ugotovi tudi prisotnost soli in levkocitov (belih krvničk). Ti zožijo diferencialno diagnozo, saj potrdijo potekajoče vnetje v telesu. Zdravnik torej ve, da gre za vnetno bolezen.

Zanimivosti:
V zadnjih letih klinična slika protina presega standardno simptomatiko.
V določenih trenutkih in pri posameznih bolnikih so lahko manifestacije ali evokacijski dejavniki drugačni od učbeniškega primera bolezni.
V laboratoriju najdemo tudi normalne vrednosti sečne kisline v serumu. V urinu ostajajo povišane.

Če sploh sumimo na protin, je v okviru diagnoze potrebna punkcija sinovialne tekočine v sklepu. Prisotnost natrijevih kristalov potrdi diagnozo.

Rentgensko slikanje prizadetega sklepa je običajno dopolnilna preiskava, vendar je lahko tudi zelo odkrita. Na sliki so vidne vnetne spremembe v sklepu in depoziti urata.
V poznejših fazah bolezni se lahko pokažejo omejene osteoporotične spremembe okoli depozitov, ciste do erozij kosti, obsežni osteolitični depoziti z deformacijo sklepa.

Diagnostična merila ARA uporabljajo zdravniki, predvsem ortopedski kirurgi, od leta 1977. Razvilo jih je Ameriško revmatološko združenje, da bi protin čim bolj zanesljivo ločili od drugih revmatoloških ali vnetnih bolezni sklepov.

Diagnostična merila ARA:

1. Dokaz kristalov sečne kisline v sinovialni tekočini ali tofu
2. Prisotnost vsaj 6 simptomov od spodaj naštetih:
   • Največje vnetje sklepov prvi dan
   • vsaj dva napada na dan
   • Monoartikularni artritis (vnetje enega sklepa)
   • rdečica kože nad prizadetim sklepom
   • bolečina in oteklina sklepa MTP I
   • enostranska prizadetost prvega sklepa MTP
   • enostranska prizadetost tarzalnega sklepa
   • domnevna ali potrjena prisotnost tofijev
   • hiperurikemija (povišana raven sečne kisline v serumu)
   • asimetrično (neenakomerno) otekanje sklepa
   • prisotnost cist na nogi na rentgenskem posnetku
   • negativen izvid kulture bakterij v sinovialni tekočini

Protin se pojavlja v štirih osnovnih fazah, od asimptomatskega obdobja do kronične oblike bolezni s pogostimi vsakodnevnimi napadi.

Faze protina:

1. Obdobje asimptomatske hiperurikemije je faza, ko bolnik nima nobenih težav. Vendar pa lahko ob naključnem pregledu ugotovimo povišano koncentracijo sečne kisline. To obdobje lahko prikrito traja več let.
2. Za obdobje akutnega napada protina je značilna artritična epizoda, za katero so značilni občutljivost sklepov, oteklina, rdečica, pri starejših pa pogosto le oteklina na začetku. Napadi se sprva pojavijo kot mono (izolirana prizadetost enega sklepa). Običajno prizadenejo prvi metatarzofalangealni sklep. Postanejo pogostejši, simptomi pa se poslabšajo.
3. Interiktalno obdobje nastopi po obdobju akutnega napada. Gre za začasno regresijo simptomov. Postopoma se vnetje umiri, sklep preneha biti boleč in se počasi izravna. Ta interval traja različno dolgo, od nekaj tednov do let.
4. Obdobje kroničnega protina se kaže v ponavljajočih se napadih. Na sklepih so že vidne spremembe v obliki prisotnosti tofov ali deformacij. Te spremembe povzročajo omejitev gibljivosti.

Kakšni so režimski ukrepi pri bolniku s protinom?

Režimski ukrepi poleg zdravljenja prispevajo k izboljšanju bolnikovega stanja z izboljšanjem poteka bolezni in zmanjšanjem števila globokih napadov.

Ti ukrepi zadevajo predvsem prehranske navade (raznolika hranljiva prehrana z nizko vsebnostjo purinov), pa tudi življenjski slog (preprečevanje debelosti, hipertenzije, zdravljenje sladkorne bolezni, telesna dejavnost).

Redna telesna dejavnost v zmernih količinah in na nežen način zelo ugodno vpliva na sklepe.

Nasprotno pa lahko enostranska obremenitev ali pretirano ali slabo gibanje sproži bolečinski napad.

O naravi vadbe ali stopnji obremenitve se je treba pred začetkom posvetovati z zdravnikom ali fizioterapevtom.

Pri spreminjanju prehranjevalnih navad se ne smemo osredotočiti le na hrano, temveč tudi na pijačo.

Dieta in pijače z nizko vsebnostjo purinov izboljšajo bolnikovo stanje, saj zmanjšajo sečno kislino v serumu in s tem njeno odlaganje v sklepih.

Ustrezen vnos tekočine pa je treba vzdrževati zaradi njenega hitrejšega izločanja iz telesa.

Tabela primernih in neprimernih živil in pijač:

Zdraviliško zdravljenje je priporočljivo le v interiktalnem obdobju. Bolnik opravi različne zdraviliške postopke, ki so povezani s spremljanjem njegovega pitnega režima in dnevne diureze (količina urina na dan).

Prednostno se uporabljajo mineralne vode z diuretičnim (odvajalnim) učinkom, ki povečajo dnevno količino urina, spremenijo njegov pH in povečajo izločanje sečne kisline.