Pljučna embolija: zakaj se pojavi, kako se kaže, odkriva in zdravi?

Pljučna embolija je akutno (nenadno) stanje, pri katerem pride do zamašitve pljučnih arterij. Najpogostejši vzrok za zamašitev je trombembolična bolezen. Tromb (krvni strdek) popusti in nastane embolija. Ta večinoma izvira iz žil spodnjih okončin in medenice.

Trombembolična bolezen se pojavlja predvsem zaradi imobilizacije osebe ali ene spodnje okončine.

Še posebej tvegana so pooperativna stanja, na primer po zamenjavi kolka ali kolena, pa tudi takrat, ko je spodnja okončina med zlomom imobilizirana z opornico ali gipsom.

Seveda obstajajo tudi druge bolezni, ki lahko povzročijo trombozo, na primer flebotromboza spodnjih okončin. Poleg krvnega strdka zamašitev krvnih žil povzročijo tudi drugi materiali.

Zamašitev v pljučnih žilah lahko povzroči:

• krvni strdek (tromb) po sprostitvi embolija
• zrak
• maščoba
• amnijska tekočina
• tumor

Pljučna embolija je tretja najpogostejša srčno-žilna bolezen, takoj za hipertenzijo in koronarno boleznijo. Je tudi glavni dejavnik tveganja ter vzrok obolevnosti in smrti. Poročajo, da je umrljivost nezdravljene pljučne embolije do 30 %.

Zgodnja diagnoza in takojšnje zdravljenje ta odstotek zmanjšata na 2 do 8 %.

V preteklosti je klasifikacija pljučne embolije temeljila na obsegu zapore žile, danes pa pljučno embolijo določamo glede na tveganje za zgodnjo umrljivost. Obe delitvi sta predstavljeni v preglednici.

Najpogosteje vas zanima: Kaj je, zakaj se pojavi in kako se kaže? Kako jo je mogoče odkriti in zdraviti? Kakšni so njeni zapleti in kako ogroža ljudi? Te in druge zanimive informacije so predstavljene v članku...

Razčlenitev pljučne embolije v tabeli

Kaj je trombembolična bolezen?

Trombembolična bolezen je bolezenski proces, ki nastane zaradi prisotnosti tromba ali embolije v krvnih žilah. Ima dve podenoti, in sicer pljučno embolijo in globoko vensko trombozo. Globoka venska tromboza nastane v zgornjih ali spodnjih okončinah ali v medenici.

Najpogostejši vzrok embolizacije je globoka venska tromboza spodnjih okončin. Drugi vzrok je tromboza medeničnih žil, ledvic ali v poteku spodnje votle vene. Krvni strdek (embolija) lahko povzroči tudi zaporo žil v trebušni votlini ali zgornji okončini.

Resno stanje je možganska kap.

Pljučna embolija je življenje ogrožajoče stanje. njen najpogostejši vzrok je globoka tromboza spodnjih okončin. Embolija, ki nastane v krvnih žilah spodnjih okončin, potuje po krvnem obtoku in zamaši pljučne arterije (veje arteria pulmonale, pljučne arterije).

Tromb ima najpogostejši izvor v žilah spodnjih okončin.

Nastane lahko tudi v žilah zgornjih okončin ali celo v desnem delu srca. Krvni strdek lahko nastane tudi v spremenjeni krvni žilici, kot se zgodi pri krčnih žilah.

Vzrok za embolizacijo v pljučno arterijo je predvsem trombembolična bolezen.

Vendar pa lahko za zaporo žile stojijo tudi drugi materiali, kot so maščobno tkivo, zrak, plodovnica ali tumorske celice.

Pri trombozi in pljučni emboliji so omenjeni predispozicijski dejavniki, ki so, zlasti v kombinaciji, vzrok za težave. Imenujemo jih tudi Virchowove trije. Odkrivanje prisotnosti dejavnikov tveganja je ključnega pomena pri poznejših preventivnih ukrepih.

Poleg tega obstajajo skupni dejavniki tveganja za pljučno embolijo. Ti so lahko prirojeni ali pridobljeni.

Tromboza nastane kot sinergija več dejavnikov. Imenujejo se tudi Virchowove trias:

• Spremembe mehanizma koagulacije (strjevanja krvi)
• motnja notranje obloge krvnih žil (endotela)
• upočasnitev pretoka krvi
  • sprememba krvne žile, kot so varice, vnetje
  • pri srčnih aritmijah
• vključeno je tudi trenutno stanje fibrinolitičnega sistema

Dejavniki tveganja, ki so najpogostejši vzroki za trombembolično bolezen

Krvni strdek (trombembolija) ali drug material potuje po krvnih žilah, dokler ne ustvari ovire v pretoku krvi, tj. zapore v pljučnem obtoku. Pri zdravem človeku je 50 % pljučnih krvnih žil zaprtih, kar ustvari videz in sliko obsežne pljučne embolije.

Embolija ustvari oviro v porečju arteria pulmonalis. Glede na obseg in omejitev pretoka krvi je pljučni krvni obtok oslabljen. Oslabljen pljučni krvni obtok je posledica zmanjšanja venskega povratka v levo srce.

Kri se iz desnega dela krvnega obtoka v levo srce vrača z manjšo hitrostjo, kar povzroči zmanjšan tlak v velikem krvnem obtoku. Pride pa tudi do povečanja tlaka v pljučni arteriji (pljučna hipertenzija) in v desnem srcu. Slednje je vzrok za zastoje v desnem srcu.

Če je obseg embolizacije velik, kot na primer pri zapori debla pljučne arterije, oseba nenadoma umre. Če se embolizacije ponavljajo, vendar so majhne, pride do kronične zastoja desnega srca, pljučne hipertenzije in kasneje do dilatacije desnega prekata.

Embolizacija se pojavlja predvsem zaradi globoke venske tromboze spodnjih okončin. Ta je lahko proksimalna ali distalna. Proksimalna oblika je lokalizirana nad kolenom, predvsem zaradi femoralne (44,1 %) in iliakalno-femoralne tromboze (13,5 %). Na splošno lahko pričakujemo 50 % tveganje za embolijo, če je ne zdravimo.

Distalna (iz golenskih žil) tromboza je primer tromboze v tele. Pri tej obliki naj bi bilo tveganje od 5 do 25 %, če se ne zdravi zgodaj. V približno 5,1 % primerov je vir embolizacije desno srce.

V do 33,9 % primerov, v katerih je bila opravljena obdukcija, vir embolizacije ni bil pojasnjen.

Krvni strdek pritiska na žilno steno in nekateri strdki se nanjo bolje prilepijo. Drugi so nestabilni in se v večini primerov sprostijo v krvni obtok po mehanskem pritisku. Primeri povečanega pritiska so kašljanje, potiskanje blata (defekacija), pa tudi bruhanje. Ali celo hitro vstajanje.

Simptomi pljučne embolije so odvisni od stopnje prizadetosti krvnega obtoka.

Ob zapori krvne žile je pretok krvi v prizadetem delu pljuč moten. Poleg tega lahko pride do pljučnega infarkta, če je okvarjeno ožilje v pljučih (manj kot 10 % primerov).

V nekaterih primerih je lahko asimptomatski. Vendar je celotna klinična slika odvisna od več dejavnikov:

• obsega obstrukcije
• velikosti embolije
• časa nastanka
• stanja srčno-žilnega sistema

Običajno se pljučna embolija kaže s simptomi, kot so težko dihanje, povečana frekvenca dihanja. Povezana je lahko bolečina v prsih. Hkrati se poveča tudi srčni utrip. Drugi pridruženi simptomi, ki lahko privedejo do diagnoze, so kašelj, izkašljevanje krvi in tudi kolaps.

Tabela prikazuje odstotek značilnih simptomov pri pljučni emboliji

Pri masivni pljučni emboliji je motena hemodinamika. Poveča se krvni tlak v pljučih. To obremeni desno srce. Desno srce odpove. Zaradi zmanjšanega vračanja krvi v levo srce se zniža krvni tlak v velikem krvnem obtoku. Posledica je kardiogeni šok. Tveganje pri moteni oskrbi srca s krvjo je razvoj srčnega infarkta.

Pri masivni obliki pljučne embolije se pojavijo simptomi, kot so npr:

• povečano znojenje.
• Bledica
• znižan krvni tlak
• tahikardija
• motnje ritma - galopirajoči ritem
• pljučna hipertenzija
• akutna dilatacija desnega prekata
• povečan centralni venski povratek, ki se kaže v povečani polnitvi vratnih ven
• motnje zavesti, kolaps

Nezdravljena masivna pljučna embolija ima veliko tveganje za smrt. Zdravljena embolija ima 20-odstotno tveganje za smrt. Nenadna smrt nastopi v približno 10 % primerov.

Drugi simptomi so lahko modrikastost kože (cianoza). Ta je lahko sprva prisotna na periferiji, pozneje pa centralno (ustnice in sluznice postanejo modre). Oseba ima lahko strah pred smrtjo, ki se strokovno imenuje horror mortis.

Pridruženo je lahko tudi kolcanje (singultus). oboleli lahko čuti težo v želodcu, bruha. pri kroničnem tipu se pojavi tudi otekanje spodnjih okončin ali povečana utrujenost in splošna šibkost. prvi simptom bolezni je lahko kolaps. oseba lahko spontano odvaja urin in blato.

Submasivna embolija je manj huda, vendar je zanjo prav tako značilna zadihanost ali bolečina za prsnico. Pri tem tipu ni znakov šoka. Okluzija žil je manjša od 50 %.

Druga oblika je sukcesivna pljučna embolija, za katero je značilna ponovna embolizacija manjših strdkov. Imenujemo jo tudi ponavljajoča se oblika. Njena pogostnost naj bi bila približno 29 %. Zelo pogosto jo zamenjujejo z drugimi pljučnimi ali srčnimi boleznimi.

Simptomi pljučne embolije na enem mestu:

• Nenaden pojav zadihanosti.
• Bolečina v prsih
• kašelj
• izkašljevanje krvi
• bledica
• znojenje
• strah pred smrtjo
• omedlevica
• hitro dihanje
• pospešen pulz
• znižan krvni tlak
• kardiogeni šok
• cianoza
• zmedenost
• tromboza globokih ven spodnjih okončin
• vročina nad 38,5 °C

Diagnozo pljučne embolije olajša značilen potek. Vendar ta ni prisoten v vseh primerih. Včasih pride do diagnostičnih napak in embolijo zamenjamo z drugo boleznijo (na primer bronhopnevmonijo, miokardnim infarktom ali srčnim popuščanjem).

Na diagnozo je treba posumiti, če se pojavijo simptomi flebotromboze in povišana pozitivnost D-dimerov (več kot 500 enot). Vzame se anamneza in spremlja klinični potek. V nekaterih primerih je lahko bolezen skoraj asimptomatska. Po drugi strani je lahko prvi znak bolezni nenadna smrt.

Osnovne preiskovalne metode vključujejo angiopulmografijo, pri kateri se v krvno žilo vstavi kateter. Nato se aplicira kontrastno sredstvo. S preiskavo se pokaže izguba prekrvavitve krvnih žil, velikost, oblika in število embolijev. Na voljo so tudi CT, angio CT, spiralni CT. Uporabi se lahko tudi perfuzijska scintigrafija, perfuzijsko slikanje ventilacije ali rentgenogram prsnega koša.

Med preiskavo opravimo tudi EKG. EKG pokaže znake zastoja desnega srca, tahikardijo. Vendar ima do 18 % bolnikov s pljučno embolijo normalen EKG. EKG je pomemben tudi za izključitev miokardnega infarkta.

Dopolni se ECHO, ultrazvok, natančneje dupleksni ultrazvok žil spodnjih okončin. Vzame se tudi kri za laboratorijske preiskave za oceno krvnih plinov ter druge osnovne krvne preiskave. Diagnoza mora izključiti druge bolezni, kot so srčni infarkt, astma, pnevmotoraks, bronhopnevmonija, kronična obstruktivna pljučna bolezen.

Potek pljučne embolizacije je lahko različen, odvisen od velikosti embolija in obsega žilne zapore. Lahko je blag ali tipičen. Pogoste so tudi asimptomatske oblike.

Masivna pljučna embolija pa ima hud potek s prisotnostjo motenj hemodinamike in s kardiogenim šokom.

Zanimivosti: Po podatkih naj bi bila pogostnost v Evropi približno 0,5-1/100 000. Nezdravljena trombembolija ima veliko tveganje za ponovitev. Zgodnje antikoagulacijsko zdravljenje zmanjša tveganje za smrt zaradi te bolezni do 75 %.

Če je ne zdravimo, se lahko konča s smrtjo. Oseba lahko zapade v omedlevico, pri kateri ima kratkotrajno izgubo zavesti. Najhujši potek je nenadna smrt, tudi kot prvi simptom akutne masivne pljučne embolije pri prej zdravi osebi.

Dolgoročne manifestacije vključujejo kronično trombembolično pljučno hipertenzijo, cor pulmonale in dilatacijo (povečanje) desnega srca. Resne so tudi ponavljajoče se pljučne embolije. Bolezen ima hujši potek pri ljudeh, ki se dalj časa zdravijo zaradi druge bolezni srca ali pljuč.