Zdravljenje perioralnega dermatitisa: zdravila, lokalni tretmaji, kreme, geli in drugo

Uspešno zdravljenje temelji predvsem na začetni edukaciji bolnika. Edukacija bolnika vključuje zlasti odstranitev sprožilnega vzroka. Če je sprožilni dejavnik lokalna uporaba kortikosteroidov, lahko njihova nenadna ukinitev privede do "povratnega učinka". Bolnika je treba poučiti o tem pojavu.

Nekateri strokovnjaki priporočajo strategijo postopnega zmanjševanja pogostosti lokalnega nanašanja kortikosteroidov. Druga možnost je prehod na 1-odstotni hidrokortizon.

Drugo priporočilo je, da prenehate uporabljati vse kozmetične izdelke. Vsaj njihovo uporabo je treba zmanjšati na najmanjšo potrebno mero (ničelna terapija). To so predvsem vlažilna sredstva, ličila, nočne mastne kreme itd.

Priporočljivo je umivanje obraza le s čisto vodo. Bolniki naj se izogibajo uporabi fluoriranih past ali ustnih vodic. Na začetku so primerni suhi obkladki, kot sta črni čaj ali borova voda.

Za uspešno zdravljenje je treba poleg rednih pregledov upoštevati tudi terapevtske in preventivne ukrepe.

Lokalno zdravljenje

V blagih primerih se običajno priporoča tako imenovano individualno lokalno zdravljenje. Ivermektin, metronidazol in eritromicin se zdijo najprimernejša zdravila. Uporabljati jih je treba v obliki gela, losjona ali kreme.

Preglednica: Učinki različnih zdravil za lokalno uporabo

1. Ivermektin

Ivermektin spada v skupino makrocikličnih laktonov, podskupino avermektinov. Trenutno je eno izmed najbolj razširjenih antiparazitskih zdravil.

Zanj je značilno protiparazitno in protivnetno delovanje. Njegovo protivnetno delovanje je posledica zaviranja nastajanja vnetnih citokinov. Povečuje aktivacijo protivnetnih citokinov.

Mehanizem protiparazitnega delovanja ivermektina je v blokiranju nevromotoričnega prenosa dražljajev pri parazitih.

V zajedavčevem požiralniku so prizadeti glutamatni receptorji, povezani s kloridnim kanalom. Blokirana so vezavna mesta za nevrotransmiter γ-aminomasleno kislino (GABA) prek živčne sinapse. To povzroči povečanje prepustnosti celične membrane za kloridne ione s hiperpolarizacijo celice.

Posledica je paraliza požiralnika, stradanje do smrti parazita.

Odmerjanje in uporaba

Pripravek se uporablja enkrat na dan (najbolje zvečer). Bolnik mora biti med zdravljenjem potrpežljiv. Zdravljenje lahko traja do 12-16 tednov. Če se v treh mesecih vnetni simptomi ne zmanjšajo, je treba zdravljenje prekiniti.

Kremo nanesemo na kožo v velikosti graha na čelo, brado in nos. Razporedimo jo v tankem sloju.

Neželeni učinki lokalno uporabljenega ivermektina so naslednji:

• pekoč
• draženje
• srbenje
• suhost kože

2. Metronidazol

Metronidazol je derivat nitroimidazola. Deluje protimikrobno in protiprotozoarno. Zlahka prodre skozi celično membrano enoceličnih organizmov.

Ne prodira v človeške celice.

Metronidazol je učinkovit pri nekaterih zelo vnetnih oblikah perioralnega dermatitisa. Pri zdravljenju naj bi se uveljavil njegov antibakterijski in protivnetni učinek. V nekaterih primerih je potrebna kombinacija metronidazola s sistemskimi antibiotiki.

V dermatologiji se uporablja v obliki raztopine, gela, suspenzije ali kreme.

Mehanizem delovanja temelji na:

• zatiranju bakterijske flore
• zmanjšanju števila in aktivnosti pršic Demodex
• zaviranju vnetne reakcije
• zaviranju prostih radikalov

Uporaba

V tankem sloju dvakrat dnevno nanesite na prizadeta mesta. Pred nanosom je treba kožo umiti in posušiti.

Pogosti neželeni učinki so:

• suha koža
• rdečica
• srbenje
• neprijetni občutki na koži (pekoč občutek, bolečina, zbadanje)
• draženje kože
• poslabšanje simptomov bolezni

3. Lokalno uporabljeni antibiotiki

Za lokalno uporabljene antibiotike je značilen predvsem protimikrobni učinek. Njihov terapevtski pomen je predvsem v njihovi sposobnosti zatiranja mikrobne flore.

Vendar lahko ta podlaga (vehikel) povzroči neželeno rdečico, luščenje in pekoč občutek. Lokalno uporabljeni antibiotiki niso primerni za dolgotrajno uporabo zaradi nevarnosti nastanka odpornosti.

Njihova prednost je, da jih je mogoče kombinirati z drugimi lokalnimi in splošnimi zdravili. Kombinacija s splošnimi antibiotiki ni priporočljiva, saj lahko takšna kombinacija poveča tveganje bakterijske odpornosti. Trenutno se najpogosteje uporabljajo pripravki, ki vsebujejo eritromicin in klindamicin.

4. Azelainska kislina

Azelainska kislina je nasičena dikarboksilna kislina. Najdemo jo v pšenici, ječmenu in rži, proizvaja pa jo tudi kvasovka Malassezia furfur.

V praksi se uporablja predvsem pri zdravljenju aken. Za azelainsko kislino so značilni naslednji učinki:

• komedolitična
• antibakterijska
• protivnetna

Natančen mehanizem delovanja azelainske kisline ni pojasnjen. Domneva se, da je mehanizem delovanja v njeni sposobnosti, da normalizira moteno obnavljanje kože, zavira rast bakterij in zmanjšuje vnetje.

Najpogostejši neželeni učinki azelainske kisline so:

• srbenje
• pekoč
• rdečica

Azelainska kislina nima teratogenih ali mutagenih učinkov in ne deluje fotosenzibilizirajoče.

5. Adapalen

Adapalen spada v tretjo generacijo retinoidov. Retinoidi so derivati retinola (vitamina A). Različne generacije retinoidov se razlikujejo po svojem delovanju, stabilnosti in potencialu draženja. Adapalen (derivat naftoinske kisline) je bil uveden leta 1996.

Uporablja se predvsem za zdravljenje aken. Od drugih retinoidov se razlikuje po naslednjih lastnostih:

• večja stabilnost
• manjša dražilnost
• večja obstojnost na sončno svetlobo
• njegova lipofilna struktura omogoča boljše prodiranje v folikle lojnic

Uporablja se pri zdravljenju perioralnega dermatitisa predvsem zaradi sposobnosti zmanjševanja vnetnih kožnih manifestacij (papule, pustule). Ima komedolitične, keratolitične, protivnetne in samoporjavitvene učinke.

V človeškem telesu deluje z naslednjimi mehanizmi:

• vpliva na delitev celic (zavira)
• vpliva na proces keratinizacije in vnetne reakcije
• zavira kemotaktično in kemokinetično reakcijo levkocitov
• zavira lipooksidacijo arahidonske kisline

Neželeni učinki:

• rdečica
• suhost
• srbenje
• pekoč

Neželeni učinki topičnih retinoidov se pojavijo predvsem na začetku zdravljenja. Njihova pogostost pojavljanja in stopnja resnosti sta odvisni od naslednjih dejavnikov:

• vrste in koncentracije lokalnega retinoida
• načinu uporabe
• vrste kože
• uporabe vlažilnih sredstev
• izpostavljenosti dejavnikom zunanjega okolja (sončna svetloba, hladen veter, toplo vlažno okolje)

Lokalnih retinoidov ne smete uporabljati v nosečnosti, med dojenjem in pri otrocih, mlajših od 12 let.

6. Lokalni antimikotiki

V to skupino spadajo: natamicin, nistatin, klotrimazol, ketokonazol, terbinafin in ciklopiroksolamin. Lokalni antimikotiki se običajno kombinirajo z drugimi načini zdravljenja. Ketokonazol je primeren za sočasno zdravljenje perioralnega in seboroičnega dermatitisa.

Jarischeva raztopina in perioralni dermatitis

Za lokalno zdravljenje perioralnega dermatitisa bolniki pogosto potrebujejo Jarischevo raztopino (solutio Jarisch). Aktivna snov raztopine je borova kislina. Deluje antipruriginativno, blago razkužilno, protivnetno in keratoplastično. Uporablja se za površinsko pomiritev razdražene kože.

Neželeni učinki borove kisline se pojavijo predvsem pri neustrezni in dolgotrajni uporabi. Obstaja nevarnost kopičenja borove kisline v človeškem telesu.

Bor zaužijemo tudi z živili, kot so zelenjava, pomaranče, grozdje in žita. Na ta način zaužijemo približno 100 miligramov bora na dan. Borovih spojin in borove kisline zaradi kumulativne toksičnosti in povečane toksičnosti ne smemo uporabljati pri otrocih, mlajših od 10 let.

Izjema je zelo kratkotrajno dajanje na majhnih površinah v nizkih koncentracijah do 3 %.

Kateri so simptomi zastrupitve?

V naslednji preglednici so navedeni primeri akutne in kronične zastrupitve:

Sistemsko zdravljenje

Pri hudih oblikah oralnega dermatitisa je priporočljivo sistemsko zdravljenje.

Pri sistemskem zdravljenju se uporabljajo naslednji pripravki:

1. antibiotiki: tetraciklini (doksiciklin, minociklin), makrolidi (eritromicin, azitromicin)
2. nitroimidazoli - metronidazol
3. kortikosteroidi
4. retinoidi (izotretinoin)

1. Antibiotiki

Tetraciklini

Tetraciklini so prva linija sistemskega zdravljenja perioralnega dermatitisa. Pogosto se uporablja doksiciklin.

Patofiziologija vnetnih sprememb pri perioralnem dermatitisu je deloma izraz procesa, ki ga posredujejo nevtrofilci. Dokazano je, da doksiciklin zavira aktivnost nevtrofilcev in nekatere pro-vnetne odzive.

Odmerjanje

Pri zdravljenju perioralnega dermatitisa se v dolgotrajni shemi uporablja njihov majhen odmerek. Priporoča se odmerek 100 mg enkrat na dan, podaljšan za obdobje 3 do 4 mesecev.

Neželeni učinki

Tetraciklinski antibiotiki imajo več neželenih učinkov. Zaradi tega je pomembno izobraževanje bolnikov. Neželeni učinki vključujejo:

• teratogenost
• lahko povzročijo spremembo barve zob
• preobčutljivost na svetlobo
• vaginalna kandidoza
• slabše prenašanje s strani prebavil (slabost, bolečine v epigastriju, driska)

Način uporabe:

Zdravilo, ki vsebuje doksiciklin, je treba jemati po jedi ali med njo. Zdravilo je treba jemati v rednih časovnih presledkih z zadostno količino tekočine. Zdravila se ne sme jemati z mlekom. Sočasno jemanje mleka, mlečnih izdelkov in snovi, ki vsebujejo dvovalentne in trivalentne kovine, lahko zmanjša učinkovitost doksiciklina za do 10-30 %.

2. Nitroimidazoli - metronidazol

Metronidazol je derivat 5-nitroimidazola z antiprotozoalnim in antimikrobnim delovanjem. Uporablja se največ 5-10 dni. Daljše zdravljenje z metronidazolom zaradi neželenih učinkov ni priporočljivo.

3. Kortikosteroidi

Kratkotrajno peroralno dajanje kortikosteroidov v pulznem sistemu je priporočljivo pri izrazito vnetnih manifestacijah bolezni. Primerna je kombinacija z antibiotiki.

4. Izotretinoin

Izotretinoin je priporočljiv za zdravljenje hudih oblik perioralnega dermatitisa. Prvotno so ga uporabljali za zdravljenje hudih in odpornih oblik aken.

Izotretinoin spada v skupino sintetičnih retinoidov prve generacije. Njegovi učinki vključujejo:

• zmanjšanje izločanja sebuma
• vpliv na proliferacijo lasnih mešičkov
• zmanjšanje kolonizacije z bakterijami Propionibacterium acnes
• zaviranje vnetnih pojavov

Zdravljenje z izotretinoinom se zelo dobro prenaša. Vendar se moramo zavedati tudi možnih neželenih učinkov:

• teratogenost in embriotoksičnost
• psihiatrični neželeni učinki - depresija
• zapleti na sluznici in koži - suhe ustnice, suha nosna sluznica, redčenje las
• počasno celjenje ran
• očesni zapleti - sindrom suhega očesa, motnje vida
• živčni in mišično-skeletni neželeni učinki - glavobol, utrujenost, letargija, bolečine v mišicah in sklepih
• prebavne motnje - slabost, pomanjkanje apetita, bruhanje, bolečine v trebuhu
• pljučni neželeni učinki - bronhospazem, okužbe dihal, motnje glasu
• laboratorijske nepravilnosti - spremembe v presnovi lipidov, povečana sedimentacija rdečih krvničk, spremembe ravni sladkorja
• drugi neželeni učinki (motnje menstrualnega cikla)