Možganski absces: kaj je in kako se kaže? Zakaj pride do okužbe možganov?

Absces je votlina v telesnem tkivu, ki je napolnjena z gnojem. Gre za nalezljivo bolezen, ki se kaže v omejenem in zaprtem vnetju.

Za nekatere vrste bakterij, glivic in parazitov je značilno, da lahko tvorijo abscese. Najpogostejše bakterije, ki tvorijo abscese, so stafilokoki in streptokoki.

Gnoj je rumeno-zelena, gosta, motna tekočina, ki nastane z nabiranjem odmrlih bakterij, živih bakterij, odmrlih belih krvničk in ostankov tkiva.

Nastanek abscesa kaže na nezmožnost telesa, da bi uničilo okužbo, hkrati pa je telo sposobno vsaj omejiti vnetje. Zato abscesi nastajajo zlasti pri bolnikih z oslabljeno odpornostjo, zlasti njeno celično komponento.

Možganski absces spada med žariščne intrakranialne okužbe.

Kužno žarišče se nahaja v možganskem tkivu, kjer vnetje neposredno uničuje možganski parenhim. Okoliško tkivo se na vnetje in utesnjenost odzove z nastankom velike otekline (edema) možganov.

To je zdaj razmeroma redka bolezen.

V državah v razvoju pa je dvakrat pogostejša, z velikim tveganjem za smrt. Na splošno je smrtnost možganskega abscesa 0-25 %. Odvisna je od vrste povzročitelja okužbe, odpornosti organizma in pravočasnosti diagnoze.

Najpogostejši vzrok možganskega abscesa je prenos okužbe z bližnjega mesta vnetja. Tipična primarna mesta so vnetje srednjega ušesa (otitis media), mastoidni sinusitis in sinusitis.

Redkejši vir vnetja je absces v ustni votlini, npr. pri bolezni ali vnetju zob in dlesni.

Če vnetje prodre iz srednjega ušesa in mastoidnih sinusov, se absces nahaja v temporalnem režnju.

Če pride do vnetja iz čelnih in vohalnih sinusov, lahko nastane absces v čelnem režnju. Pri prodoru iz paranazalnih sinusov nastane absces v hipofizi.

Druga možnost je prenos s krvjo (hematogena pot) iz oddaljenega vnetnega žarišča. Takšno žarišče je lahko gnojni proces v pljučih ali infekcijski endokarditis (vnetje notranje sluznice srca in zaklopk).

Najbolj značilni bakterijski, parazitski in mikotični povzročitelji so:

• Streptococcus
• stafilokoki, zlasti Staphylococcus aureus
• enterokoki
• Enterobacteriaceae
• Pseudomonas
• Haemophillus
• Aktinomicete
• parazit Toxoplasma gondii
• iz gliv, zlasti Candida in Aspergilus

Imunsko oslabljeni ljudje so najbolj dovzetni za nastanek abscesov.

To so bolniki z malignimi boleznimi, kot so hemato-onkološki bolniki, HIV-pozitivni bolniki, ljudje, ki se zdravijo s kortikosteroidi, po presaditvi tkiva, s sladkorno boleznijo, z nevtropenijo (nizko število nevtrofilcev, celic, ki se učinkovito borijo proti bakterijam), z obsežnimi opeklinami, z dolgotrajnim zdravljenjem z antibiotiki širokega spektra ali nedonošeni novorojenci ali otroci s prirojenimi, na primer srčnimi napakami.

Posebna skupina bolnikov so popotniki, ki prihajajo z endemičnih območij sveta, ki so okužena s paraziti. Vzrok abscesov pri tej populaciji so ličinke trakulje, amebe, gliste in drugi.

Do okužbe pride z zaužitjem okužene vode ali premalo kuhanega mesa.

Klinična slika vključuje splošne simptome prisotne nevroinfekcije:

• 70-80 % bolnikov poroča o glavobolu
• povišano temperaturo, zlasti v zgodnjih fazah, ko absces še ni popolnoma zaprt
• slabost
• bruhanje
• otrdelost vratu
• epileptični napad
• motnje zavesti
• zmedenost
• paraliza okončin ali obraznih živcev

Nekateri specifični patogeni povzročajo druge značilne simptome.

Primer je cerebralna aspergiloza, pri kateri v možganskih žilah nastanejo majhni krvni strdki, tako da klinična slika spominja na nenadno možgansko kap. V tem primeru nista prisotna ne vročina ne meningealno draženje.

Za toksoplazmozo možganov so značilni ekstrapiramidni simptomi, ki spominjajo na Parkinsonovo bolezen. Ti simptomi vključujejo različne nehotene gibe, tresenje okončin, rigidnost, počasne gibe, počasno mimiko obraza, počasen in tih govor in drugo.

Pri bolnikih, okuženih z virusom HIV in aidsom, so lahko simptomi sprva nejasni in plazeči se. Vključujejo postopno naraščajoč glavobol, s spremembami osebnosti, vedenja, nezainteresiranostjo, zaspanostjo, vročino in izgubo telesne teže.

Diagnoza temelji na klinični sliki, ki jo sestavlja triada simptomov - vročina, glavobol in nevrološki primanjkljaj.

Če je prisotna imunska pomanjkljivost, ta triada morda ni v celoti izražena. Diagnozo potrdimo s slikovnimi preiskavami, ki so bistvenega pomena pri diagnozi možganskega abscesa.

Uporabna je računalniška tomografija možganov z uporabo jodovega kontrastnega sredstva. Absces se pojavi kot okrogla temna lezija s svetlečim obročem. V prvi fazi (cerebritis) obroč okoli abscesa morda še ni viden.

Prisotnost možganskega edema se kaže kot obsežna potemnitev možganskega tkiva. Če je v naprednejši fazi, povzroča zatiranje okoliških struktur in lahko odriva pomembne možganske centre in ventrikle, ki se skrčijo.

Magnetna resonanca (MRI) možganov omogoča natančnejši prikaz abscesa. Z njo lahko bolje razlikujemo med različnimi fazami abscesa, ki na CT morda niso vidne. Prav tako omogoča dober prikaz možganskega edema.

Možnost za napredno diagnozo je punkcija vnete lezije. Uporablja se usmerjena stereotaktična aspiracija abscesa, pri kateri se odvzame vzorec gnoja. Po mikrobiološki analizi se oceni bakterijski povzročitelj, ki je prisoten v abscesu. Antibiotično zdravljenje je nato lahko neposredno usmerjeno na ta vnetni povzročitelj.

Lumbalna punkcija za odstranitev cerebrospinalne tekočine je v tem primeru kontraindicirana, zato je neprimerna. Zaradi prisotnosti abscesa in otekline se v lobanjski votlini poveča intrakranialni tlak. V tem primeru obstaja nevarnost herniacije (dislokacije) delov možganov skozi spodnjo lobanjsko odprtino med lumbalno punkcijo. Tak zaplet je lahko usoden.

V diferencialni diagnozi je najpomembneje izključiti druge ekspanzivne procese, ki potekajo v lobanjski votlini.

V poštev pridejo možganski tumor, kot je glioblastom, ali metastatsko širjenje iz primarnega raka, toksoplazmoza, subduralni hematom (krvavitev pod duro) ali možganska krvavitev.

Sprva se na mestu bodočega abscesa pojavi lokalno vnetje možganskega tkiva - cerebritis.

V obdobju od nekaj dni do nekaj tednov možganske celice v središču tega lokalnega vnetja postopoma odmrejo. Zaradi odmrtja (nekroze) se trdno tkivo spremeni v tekočo maso. Ta proces imenujemo kolaps.

Imunske celice v možganih, astroglije in fibroblasti, se na to spremembo odzovejo tako, da se zberejo in kopičijo okoli vnetja in nekroze. Te celice omejijo vnetje in okoli lezije oblikujejo membrano, ki je lahko debela več milimetrov.

Tako nastane zrel absces.

V notranjosti abscesa je tekočina, ki jo sestavljajo odmrle možganske celice, bakterije in bele krvničke.

Klinična slika lahko poteka od blagih simptomov do dramatične okužbe z visokimi temperaturami in hudimi nevrološkimi izvidi.

Te razlike v poteku so posledica dejstva, da se imunsko oslabljeni bolniki ne odzivajo klasično na vnetje. Tudi pri obsežni okužbi morda nimajo povišane temperature.

Vendar tudi pri zdravih posameznikih v primerih, ko je absces dobro omejen in ločen od okoliškega tkiva, vnetni sindrom ni popolnoma izražen.

Drugi gnojni procesi v lobanji

Vsak infekcijski, vnetni in ekspanzivni proces v lobanji je nevaren z vidika razvoja hude nevrološke klinične slike.

Subduralni empiem

To je gnojni proces plašča, ki vztraja na možganih. Gnoj se nabira med trdim možganskim plaščem (dura mater) in pajčevnico (arahnoid). V tem prostoru med njima je redko vezivno tkivo, ki omogoča širjenje okužbe na velike površine in precejšnjo razdaljo.

Pri približno polovici bolnikov se okužba prenese iz gnojnega sinusitisa, zlasti iz čelnega sinusa, srednjega ušesa ali mastoidnega izrastka.

Redko se lahko pojavi kot zaplet pri travmi s poškodbo lobanje, po nevrokirurškem posegu ali pri gnojnem meningitisu.

Klinična slika je lahko dvojna.

Pri akutnem poteku ima bolnik visoko vročino, močan glavobol in znake hitro naraščajočega intrakranialnega tlaka.

Prisotni so:

• pozitivni meningealni fenomeni zaradi draženja meningealnega tkiva
• Zaspanost
• zmedenost
• nezavest do kome
• Polio
• konvulzije
• motnje ravnotežja
• tresenje okončin
• motnje govora

Če se subduralni empiem razvije po poškodbi ali nevrokirurškem posegu, je potek počasnejši in bolj plazeč - od subakutnega do kroničnega. Med operacijo ali poškodbo in pojavom simptomov empiema lahko preteče do 19 dni.

Epiduralni absces

Nastane iz istega vzroka in po podobnem mehanizmu kot subduralni empiem, vendar v tem primeru vnetje ne prečka dura mater. Zadrži se nad dura mater in pod lobanjsko kostjo. Ta gnojni intrakranialni proces je bolj lokaliziran in manj hud kot subduralni empiem.

Klinični simptomi niso specifični. Pogosto se prekrivajo s simptomi akutnega sinusitisa ali otitisa (sinusitis in otitis media).

Najbolj tipičen simptom je glavobol, ki pa sprva ne kaže na resno okužbo v lobanji. Počasen pojav pomembnih simptomov je tudi posledica dejstva, da dura mater učinkovito ščiti površino možganov.

Neredko se epiduralni absces diagnosticira šele, ko so njegovi zapleti gnojni meningitis ali možganski absces.

Diagnostični postopek je enak za subduralni empiem in epiduralni absces. Zlati standard je CT možganov z dajanjem kontrastnega sredstva in MRI možganov.

Prednost slikanja z magnetno resonanco je možnost razlikovanja teh gnojnih procesov od sterilnih depozitov in krvavitev.

Terapija vključuje dolgotrajno antibiotično zdravljenje, ki traja 3-6 tednov, in operacijo ali drenažo.

Zaradi te resne nevroinfekcije umre približno 5-7 % bolnikov. Prognoza je še posebej slaba za bolnike z motnjami zavesti in krči. Približno ⅓ bolnikov ima po preboleli okužbi trajne posledice, ki vključujejo epilepsijo ali paralizo preostalih udov.