Meningitis: zakaj se pojavi in kakšni so njegovi simptomi?

Meningitis je nevroinfekcija, ki je lahko akutna, subakutna ali redkeje kronična. Prizadene možgane, možganske ovojnice, lahko tudi hrbtenjačo in periferne živce.

Bolezen je lahko asimptomatska (zlasti pri aseptičnem meningitisu) ali življenjsko nevarna z dramatično in hitro napredujočo klinično sliko.

Gnojni meningitis je resna bolezen osrednjega živčevja, ki vključuje razpršeno vnetje, občasno z nastankom omejenega vnetja, tj. možganskega abscesa.

Akutni gnojni meningitis prizadene pia mater (mehko oblogo možganov), arahnoideo (oblogo možganov, imenovano arahnoidea, brezkrvni prostor z mrežastim tkivom) in cerebrospinalno tekočino (likvor).

Ker gre za večjo skupino bolezni, jih delimo glede na več spremenljivk:

• bakterijski povzročitelj.
• starost bolnika
• mehanizem nastanka
• ter po predispozicijskih dejavnikih in dejavnikih tveganja

Najpogostejše bakterije, ki povzročajo meningitis, so:

• Neisseria meningitidis - meningokok
• Streptococcus pneumoniae - streptokok
• Haemophillus influenzae tip B
• Listeria monocytogenes
• Streptococcus agalactiae
• Staphylococcus
• Escherichia coli - E.coli

Največja skupina bolnikov so otroci, med katerimi prevladujejo novorojenčki in otroci, mlajši od treh mesecev.

Če je prizadeti otrok v 5 do 7 dneh po rojstvu, se meningitis imenuje zgodnji meningitis. Vir okužbe je v tem primeru še vedno mati. Okužba pride iz njenega urogenitalnega trakta, nožnice ali gastrointestinalnega trakta.

Pozni neonatalni meningitis, od 7. dne do 3. meseca po rojstvu, je posledica prenosa okužbe iz okolja na otroka. Najpogosteje gre za prenos z rok negovalnega osebja v bolnišnici.

Poleg neonatalne starosti so drugi dejavniki tveganja še visoka starost nad 65 let, shunti v likvorskih kanalih (cevke za odvajanje likvorja), stanja po poškodbi odprte lobanje ali bolezni, pri katerih je odpornost kronično zmanjšana, kot sta HIV in aids.

Ker gre za nalezljivo bolezen, se okužba prenaša s stikom z okuženo osebo ali z vdorom iz drugega žarišča vnetja.

Tveganje za okužbo je posledica daljšega stika z okuženo osebo v zaprtih prostorih, uporabe skupne kopalnice, kajenja skupne cigarete, poljubljanja, pitja iz istega kozarca, povečanega telesnega napora in izčrpanosti, podhranjenosti in genetske nagnjenosti.

Glede na vzrok in mehanizem nastanka se gnojni meningitis deli na dve vrsti, in sicer na primarni meningitis in sekundarni meningitis.

Pri primarnem meningitisu bakterije vstopijo v osrednje živčevje s krvjo, tj. s hematogenim širjenjem. Prodrejo v drobne žile horoidnega pleteža ali žile subarahnoidnega prostora.

Ceroidni pletež so drobne žilne strukture v možganih, ki proizvajajo cerebrospinalno tekočino. Subarahnoidni prostor je območje pod pajčevnico, kjer se nahajajo krvne žile, ki prehranjujejo možgane.

Prvi simptomi primarnega meningitisa se pojavijo nenadoma in so dramatični. Najpogostejši povzročitelji so Neisseria meningitidis, E. coli in Streptococcus pneumoniae.

Sekundarni meningitis se pojavi ob drugi potekajoči gnojni bolezni.

Nastane zaradi prodora bakterij s tega primarnega mesta v osrednji živčni sistem. Takšno primarno mesto in vir okužbe so lahko vnetje srednjega ušesa, sinusitis, mastoiditis ali gnojno vnetje kosti (osteomielitis), npr. lobanje in vretenc.

Bakterije, ki povzročajo to vrsto meningitisa, so običajno Streptococcus pneumoniae (streptokok) ali Staphylococcus aureus (zlati stafilokok).

Vse te vrste bakterij, ki povzročajo meningitis, imajo v celični steni posebne sestavine, ki sprožijo kaskado vnetnih procesov v telesu. Posledica tega je povečana prepustnost krvno-možganske pregrade, ki predstavlja neprebojno pregrado med možgani in preostalim delom telesa.

S tem so možgani zaščiteni pred okužbami, zdravili, toksini in drugimi snovmi.

Začetni klinični znaki gnojnega meningitisa so bolj ali manj nespecifični in se pojavljajo pri številnih drugih boleznih.

Pri otrocih in odraslih so značilni naslednji začetni znaki:

• vročina
• mrzlica
• glavobol
• slabo počutje
• bruhanje
• togost vratu

Prvi sum, da bi lahko šlo za nevroinfekcijo, se pojavi le v primeru pozitivnih meningealnih pojavov.

Tako imenovani meningealni pojavi so skupek simptomov, ki se pojavijo, ko meninge razdraži patološki proces, kot je vnetje ali celo krvavitev ali tumor.

Skozi meninge potekajo živčne korenine (spleti živcev, ki vodijo do okončin), ki so razdražene. Ob raztezanju povzročajo bolečine in togost, ki omejujejo bolnikovo gibanje.

Bolnik s pozitivnim meningizmom ne more globoko skloniti glave, dvigniti spodnje okončine na prsni koš ali se iz ležečega položaja usedati brez pomoči rok.

Drug sumljiv simptom je pojav petehij ali rožnatih do vijoličasto rdečih madežev na koži, ki so posledica krvavitve iz majhnih krvnih žil.

Klinična slika v naslednjih 24 urah hitro napreduje.

Pojavijo se lahko epileptični napadi, različne stopnje motenj zavesti, od vedenjskih sprememb do kome, in žariščni nevrološki znaki, kot so paraliza okončin, hiperventilacija (hitro in globoko dihanje) in bradikardija (zmanjšanje srčnega utripa pod 50 utripov na minuto).

Postopoma se razvije kombinacija gnojnega meningitisa in sepse.

Krvni obtok postane centraliziran. Večina volumna krvi se zbere v vitalnih organih, srcu in možganih, kar zmanjša tlak na periferiji.

Hladni in modri akralni deli telesa, prsti, dlani in stopala so znak nezadostne prekrvavitve celotnega telesa. Krvi ni tudi v drugih organih, kot so ledvice, ki lahko odpovedo.

Zanimive informacije v članku:
Šok: Kaj je medicinski izraz šok, kateri so njegovi vzroki, vrste in stopnje?

Dojenčki imajo lahko drugačno klinično sliko.

Zanje je značilno, da je za šok značilno, da je za njih značilno, da je za njih značilen:

• Nemirnost
• Gnus:
• znižana telesna temperatura
• zmanjšan vnos tekočine
• izbočena in utripajoča fontanela
• nezainteresiranost
• zaspanost
• zmanjšan mišični tonus (dojenček je kot krpasta lutka)

Ob začetnem sumu na nevroinfekcijo je prvi diagnostični korak lumbalna punkcija in odvzem cerebrospinalne tekočine za laboratorijske analize in preiskave.

Pred izvedbo lumbalne punkcije je potreben pregled očesnega ozadja. Pri napredovalem možganskem edemu bo očesni pregled pokazal edem (oteklino) papile vidnega živca. Oteklina bo bolnika opozorila, da lahko med lumbalno punkcijo pride do resnega zapleta.

Pri odvzemu tekočine pride do nenadnega padca intrakranialnega tlaka in razvoja okcipitalnega stožca, tj. premika dela možganovine skozi spodnjo lobanjsko odprtino.

Takšen zaplet je življenjsko nevaren.

Tudi pri zbiranju same cerebrospinalne tekočine so nekatere spremembe vidne s prostim očesom. Tekočina je podobna vodi pri zdravem človeku. Je bistra, brezbarvna in odteče razmeroma hitro, ker je redka.

Pri gnojnem meningitisu je tekočina belkasta do rumenkasta, izjemoma je lahko zelena. Izteka pod visokim pritiskom, je gosta in lahko smrdi.

Pri laboratorijski preiskavi likvorja ugotovimo 1 000- do 10 000-krat večje število celic s hiperproteinorahijo (povečana vsebnost beljakovin) in hkrati zmanjšano raven glukoze v likvorju (znak prisotnosti bakterij, ki porabljajo glukozo).

Likvor lahko obarvamo s specifičnim diagnostičnim barvilom in razmaz pregledamo pod mikroskopom. V takšnem mikroskopskem preparatu lahko vidimo povzročitelja okužbe.

Druga preiskava likvorja je mikrobiološka kultura. Vendar je ta preiskava dolgotrajna in se uporablja za potrditev diagnoze in ne za akutno hitro diagnozo pred zdravljenjem.

Bolnik opravi tudi obsežne preiskave, kot so krvna slika, hemokultura (odvzem krvi za mikrobiološko diagnozo) in biokemične preiskave krvi za preverjanje glukoze v krvi, jetrnih encimov ali ledvičnih parametrov.

Opravi se tudi rentgensko slikanje pljuč, sedimentacija, biokemična preiskava in kultura urina.

Pri bolnikih s pnevmokoknim in hemofilnim meningitisom se priporoča tudi CT glave in pregled ORL, da se izključi kronični sinusitis kot vzrok sekundarnega meningitisa.

Če je ugotovljeni povzročitelj stafilokok, mora biti nujna preiskava ehokardiografski pregled srca (ECHO). Vir stafilokokov je namreč lahko nezdravljeni endokarditis - vnetje notranje stene srca in zaklopk.

S slikanjem hrbtenice z magnetno resonanco se bo pokazalo, ali je primarna prizadetost posledica vnetja vretenc in medvretenčnih ploščic, imenovanega spondilodiscitis.

Nevaren simptom je otolicvorea ali rinolicvorea - izločanje tekočine iz ušesa ali nosu. Vzrok je poškodba celovitosti dura mater (trde možganske lupine), npr. zaradi poškodbe ali po operaciji.

Netesna dura mater omogoča prehajanje tekočine in tudi odpira pot bakterijam v možgane. Posebna preiskava je določanje tako imenovanega proteina beta. Z njo se pokaže prisotnost tekočine v ušesu ali nosu. Na ta način jo ločimo od druge fiziološke tekočine.

Diferencialna diagnoza

Pri diferencialni diagnozi pridejo v poštev druge bolezni s podobno klinično sliko:

• možganski absces
• subarahnoidna krvavitev
• herpetični encefalitis
• delirij tremens

Omenjena prekinitev krvno-možganske membrane lahko omogoči vstop patogenov v možgane, kjer povzročijo vnetje. To vodi v otekanje možganov - možganski edem. Bakterije prodrejo tudi v cerebrospinalno tekočino (likvor) in se razširijo po celotnem organu.

Bakterije se širijo po vodih likvorja, zato se ti zamašijo.

Zaradi zamašitve možganskih vodov je odtekanje likvorja onemogočeno, zato se likvor kopiči, povečuje možganske komore in povzroča tako imenovani hidrocefalus. Ker možgani ne morejo neskončno povečevati svoje prostornine (ker se nahajajo v lobanji), začnejo otečeni možgani in povečane možganske komore povzročati povečan intrakranialni tlak.

Pritisk na pomembne možganske centre povzroča tipične simptome meningitisa.

Vnetni procesi v žilni steni (vaskulitis in tromboflebitis) lahko med drugim povzročijo lokalno anemijo dela možganov - možgansko ishemijo.

Vsi ti procesi, kot so povišan intrakranialni tlak, zmanjšan pretok krvi skozi možgansko tkivo in mesto ishemije, prispevajo k difuzni ishemični prizadetosti možganov.

Telo se na povišan intrakranialni tlak odzove s sistemsko hipotenzijo, tj. znižanim krvnim tlakom v žilah drugih organov. Nezadostna prekrvavitev drugih vitalnih organov, kot so ledvice, črevesje, jetra itd. Bolnik hitro zapade v septični šok, kar na koncu privede do njegove smrti.

Meningitis s šantom, tuberkulozni meningitis (brezdomci in migranti) in kriptokokni meningitis (bolniki z aidsom, bolniki po presaditvi, imunsko pomanjkljivi bolniki) imajo subakutni potek. Pri teh vrstah meningitisa je eden od simptomov tudi prizadetost pljuč.

Umrljivost pri hemofilusnem in meningokoknem meningitisu je približno 5 %, pri pnevmokoknem meningitisu pa do 20 %. Ta odstotek se povečuje s starostjo in pridruženimi boleznimi.

Gre za resno nevroinfekcijo. Tudi po uspešnem zdravljenju akutne bolezni so pogoste trajne posledice.

Vzrok za to trajno poškodbo možganov sta lahko dva mehanizma:

1. vnetni in bakterijski produkti, ki so toksični za živčne celice
2. samega možganskega edema

Med trajnimi nevrološkimi simptomi so najpogostejši naslednji:

• paraliza obraznega živca
• gluhota
• epilepsija
• hidrocefalus (kopičenje cerebrospinalne tekočine v možganskih ventriklih)
• psihomotorična zaostalost
• demenca
• slepota

Preventiva

Pred purulentnim meningitisom se lahko zaščitimo:

Cepljenje

Cepljenje je najučinkovitejša oblika preprečevanja nalezljivih bolezni.

Aktivna imunizacija (tj. telo aktivno tvori lastna protitelesa proti povzročitelju) je najučinkovitejša metoda preprečevanja meningitisa. Ne gre le za dolgoročno, temveč tudi za univerzalno zaščito. Cepivo je učinkovito tudi proti drugim vrstam meningokokov.

Cepljenje se lahko izvaja od dojenčka (odvisno od vrste cepiva, običajno od 2. meseca starosti) in tudi v odrasli dobi ali v starejših letih.

2. Prehranski ukrepi

Listeria monocytogenes, nevarni povzročitelj gnojnega meningitisa, se na človeka prenese z živali z neposrednim stikom (živinoreja) ali z okuženo hrano.

Mesne izdelke (npr. klobase in druge izdelke iz klobas) in mlečne izdelke je treba pred zaužitjem segreti na najmanj 70 °C, nato pa jih do zaužitja hraniti segrete.

Listerija je tako imenovana hladilna bakterija.

Tako se imenuje zaradi svoje sposobnosti preživetja pri nizkih temperaturah "hladilnika". Zato je treba biti previden pri uživanju tudi hladnih živil.

Najbolje bi bilo, če bi te izdelke vedno hranili pri temperaturi, nižji od 5 °C.

Pri sobni temperaturi jih ni priporočljivo hraniti več kot 2 uri.

Najbolj občutljivim skupinam, nosečnicam, starejšim in imunsko oslabljenim bolnikom, svetujemo, da ne uživajo mesnih izdelkov in konzerviranih živil, ki niso bila kuhana, ter nepasteriziranih mlečnih izdelkov in sira.

3. Pregled med nosečnostjo

Neonatalni meningitis je posledica prenosa okužbe z matere na plod.

Učinkovita preventiva je pogosto pregledovanje matere na prisotnost streptokokov skupine B v njenem telesu. Če je pozitiven, je ob okužbi primerno zdravljenje z antibiotiki med porodom.

4. Zaščita svojcev in osebja bolnika z gnojnim meningitisom

Če je povzročitelj meningitisa Neisseria meningitidis, je potrebna izolacija bolnika od drugih bolnikov. Profilaktično antibiotično zdravljenje prejmejo vsi sorodniki in družinski člani, ki so prišli v stik z osebo.

Zdravstveno osebje, ki rutinsko obravnava takega bolnika, ni neposredno ogroženo. Če pa obstaja nevarnost stika, npr. brizganje okužene krvi ali druge tekočine, masaža srca ali dihanje usta na usta, je potrebna profilaksa tudi za te osebe.

Zdravljenje z antibiotiki, in sicer z V-penicilinom, traja en teden.