Maligni melanom: Kakšni so simptomi in kako je videti? oblike, njihova prognoza

Dandanes smo zelo pozorni na svoj videz. Skrbimo za svojo pričesko, obrvi in nohte. Zelo pomembna je tudi skrb za kožo.

Pri negi kože ne gre le za higieno, redno vlaženje ali lepotne tretmaje.

Veliko žensk in moških najde čas za manikuro, pedikuro ali urejanje obrvi. Kdo med nami pa najde čas za preventivni pregled pri dermatologu?

V maju poteka evropski dan melanoma, ko se izvajajo presejalni in preventivni pregledi znamenj.

V preteklosti je melanom veljal za redko vrsto raka. V zadnjih 50 letih je njegova pojavnost naraščala hitreje kot pojavnost drugih vrst raka.

Leta 1970 je bilo zabeleženih povprečno 3,2 novih primerov na 100 000 prebivalcev pri moških in 3,3 primerov na 100 000 prebivalcev pri ženskah. Do leta 1990 se je ta številka povečala na 8,1 novih primerov pri moških in 7,8 pri ženskah. Število primerov še vedno narašča. Trenutno je število primerov melanoma približno 15 na 100 000 prebivalcev.

Melanom je maligni kožni tumor, ki nastane zaradi maligne transformacije melanocitov. Hitro lahko metastazira v pljuča, možgane in srce. Je zelo zahrbten.

Melanom si pogosto predstavljamo kot kožno bolezen, vendar se lahko pojavi tudi na sluznicah, kot so usta ali spolovila. Pri ženskah je pogostejši na obrazu in nogah, pri moških pa na zgornjem delu trupa.

Maligni melanom se večinoma pojavlja pri belcih. Prizadene predvsem ljudi srednjih let, vse pogosteje pa se pojavlja tudi pri mlajših ljudeh.

Pojavnost melanoma pri moških in ženskah je odvisna od starosti. Do 40. leta starosti je melanom pogostejši pri ženskah kot pri moških. Po 65. letu starosti je dvakrat pogostejši pri moških kot pri ženskah.

Pojavnost malignega melanoma v zadnjih letih narašča, zlasti v Avstraliji, Severni Ameriki, severni Evropi in Novi Zelandiji.

Kako nastane maligni melanom?

Maligni melanom nastane zaradi maligne transformacije melanocitov. Melanociti so celice bazalne plasti epidermisa, ki proizvajajo pigment melanin. Normalne melanocite si lahko predstavljamo kot tavajoče celice.

Med ontogenezo (razvojem posameznika) potujejo do mest, kjer se tvori melanin. Nimajo medceličnih kontaktnih struktur. Po mitotski delitvi se običajno ločijo.

Melanociti so predpogoj za razvoj malignega melanoma. razvoj bolezni ni odvisen od melanogeneze (procesa sinteze melanina). ta ugotovitev ponazarja razvoj bolezni pri albinih.

Mednarodna klasifikacija bolezni (MKB-10) - C43 - Maligni melanom kože, melanoma malignum cutis.

Vzroki bolezni niso znani. več kot 50 % bolnikov razvije maligni melanom na klinično normalni koži. žal ti bolniki poiščejo zdravniško pomoč šele, ko se pojavijo subjektivni simptomi.

Subjektivni simptomi malignega razvoja vključujejo:

• povečanje melanoma
• oteklina
• krvavitev
• srbenje

Nadaljnjih 5 % bolnikov razvije maligni melanom zaradi lentigo maligna. To pomeni, da nastane na območjih, ki so izpostavljena UV-sevanju.

Približno 30 % bolnikov razvije maligni melanom zaradi že obstoječega znamenja.

Na pojavnost in značilnosti te bolezni pomembno vpliva več dejavnikov, ki vključujejo:

• dedni vplivi
• povečana izpostavljenost UV-sevanju
• pogosto sončenje v solariju
• fenotipske značilnosti (barva kože in las)

Približno 10 % vseh melanomov je družinskih. Zmanjšana odpornost kože na škodljive vplive je lahko genetsko pogojena.

Pomembno vlogo imajo mutacije posameznih kromosomov in nezmožnost popravljanja kromosomskih sprememb.

TIP na članek: Lepozagorela koža in naše zdravje: Kako do zdrave zagorelosti?

Eden od dejavnikov tveganja za nastanek melanoma so sončne opekline v otroštvu.

Pri otrocih, ki so pred 12. letom starosti doživeli več kot eno sončno opeklino, je tveganje za nastanek melanoma 3,6-krat večje.

V naslednjem poglavju na kratko opisujemo pozitivne in negativne učinke sončne svetlobe. Sončna svetloba ima velik vpliv na okolje. Sestavljena je iz vidnega (50 %), infrardečega (45 %) in ultravijoličnega (5 %) sevanja.

Ultravijolični (UV) del sončnega spektra je zelo pomemben za številne procese v naravi. Deli se na:

• sevanje UVA - povzroča staranje kože.
• sevanje UVB - povzroča porjavitev in opekline na koži.
• sevanje UVC - praktično ne doseže zemeljske površine, ker ga filtrira ozračje.

Kakšni so učinki ultravijoličnega sevanja na naše telo?

V majhnih odmerkih je ultravijolično sevanje potrebno za pretvorbo vitamina D v koži. Vendar večje količine UV-sevanja povzročajo različne spremembe na koži:

• akutne - rdečica, vnetje, pregrevanje.
• subakutne - fotodermatoza
• kronične - fotostaranje, kancerogeneza

TIP na članek:Vitamin D in njegovi učinki. Naše zdravje, močne kosti in močna odpornost?

Najhujši škodljivi učinek UV-sevanja je nevarnost kancerogeneze. UV-sevanje upočasnjuje delitev celic, inaktivira znotrajcelične encime in povzroča mutacije.

UV-sevanje velja za najpomembnejši dejavnik pri razvoju melanoma in nemelanomskega kožnega raka. Pomembno vlogo pri njihovem razvoju imajo tudi osebni dejavniki:

• Tip kože
• vlažnost kože
• vrsta in odmerek UV-sevanja
• starost
• način izpostavljenosti
• anatomski položaj

Med zunanjimi dejavniki k razvoju bolezni pomembno prispevajo nadmorska višina, zemljepisna širina, odboj sevanja, veter, vlažnost in temperatura zraka.

Primer tipičnega bolnika z melanomom je zaposleni, ki dela v pisarniškem okolju in ni redno izpostavljen UV-sevanju. Redno hodi na počitnice na morje. Tudi pozimi se rad sprošča ob morju.

Ponavljajoča se in nestrokovna uporaba umetnih virov UV-sevanja (solarij z virom UVA, uporaba UVA v okviru fototerapije) velja za enega od dejavnikov tveganja.

Uporaba solarijev je zelo priljubljena. dandanes si vsi želijo biti lepo zagoreli vse leto. Poleg lepo zagorele kože si od solarijev odnesemo tudi več stranskih učinkov:

• opekline na koži
• fototoksične reakcije na zdravila
• polimorfni svetlobni izbruhi
• razvoj ali ponovitev porfirije
• nastanek malignega melanoma

Redni uporabniki solarija imajo trikrat večjo verjetnost za nastanek melanoma kot drugi ljudje.

Med dejavniki tveganja je zelo pomemben fenotip osebe. Najbolj tvegani tipi ljudi:

• Fototip svetle kože (fototip I in II)
• svetla barva las (blond, rdeča)
• svetla barva oči (zelena, modra)

Preglednica: Značilnosti posameznih fototipov

Ločimo naslednje oblike malignega melanoma:

Lentigo maligna melanom (LLM)

Lentigo maligna melanom predstavlja približno 5 do 15 % primerov. Pojavlja se pri starejših ljudeh (60-70 let). Običajno se nahaja na glavi, vratu in delih okončin, ki so izpostavljeni soncu.

Za to vrsto bolezni je značilna počasna rast (5-20 let). Pojavlja se kot nepravilno pigmentirani in neizraziti madeži. Za maligno transformacijo so značilne temno rjave do črne nepravilne pigmentacije.

Prognoza je razmeroma ugodna.

Površinsko razraščajoči se melanom (SSM)

Površinsko razširjeni melanom je najpogostejša vrsta melanoma. 60 do 70 % vseh diagnosticiranih melanomov kože je v njem. Večina primerov je diagnosticiranih med 40. in 50. letom starosti.

Pri obeh spolih se pojavlja predvsem na hrbtu, pri ženskah pa na nogah.

Na začetku se na koži postopoma oblikujejo neenakomerno obarvane spremembe. Pojavlja se kot postopoma se večajoča makula ali plaka. Običajno ima premer več kot 6 mm.

Za to vrsto melanoma so značilne različne barve (rjava, rožnata, siva, belkasta).

Nodularni melanom (NM)

Nodularni melanom je druga najpogostejša vrsta malignega melanoma. Predstavlja 15 do 30 % vseh melanomov. Pojavi se med 50. in 60. letom starosti. prizadene predvsem moške. Pojavi se lahko predvsem na trupu in nogah.

Hitro raste na klinično nespremenjeni koži.

Je različno velika, nepravilno pigmentirana hemisferična izboklina ali papula. Ima gladko površino, se ne lušči, hitro erodira in krvavi ob minimalni poškodbi. Barva je lahko rjava, črna ali rožnato rdeča.

Metastaziranje je hitro. Nastane predvsem v regionalnih nodulih, pljučih, možganih, jetrih, kosteh in koži. Prognoza ni ugodna.

Akralni lentiginozni melanom (ALM)

Akralni lentiginozni melanom predstavlja približno 2 do 8 % primerov melanoma. Pojavlja se na dlaneh, podplatih, ležiščih nohtov in sluznicah.

V zgodnjih fazah je videti kot ploska, pegasto, nepravilno pigmentirana lezija. Lezija je lahko prekrita s hiperkeratozo, zato je prikrita.

Pod nohtom spominja na hemoragične spremembe. Na stopalih jo lahko zamenjamo za melanocitni nevus, lezijo, mehur ali bradavico. Na akralno lokalizirane melanome pogosto pozabimo. Žal jih pogosto diagnosticiramo pozno.

Subungvalni maligni melanom Subungualni maligni melanom prizadene nohtno posteljico. Pogosto ga diagnosticirajo pozno. V večini primerov ga zdravijo kot onihomikozo. V nekaterih primerih ga napačno diagnosticirajo kot subungualno krvavitev po nesreči (majhni čevlji, spotikanje).

Katere

so druge različice malignega melanoma

? Amelanotični maligni melanom (AMM)

Njegova diagnoza je zelo težka. ta vrsta melanoma je agresivnejša od pigmentnih tumorjev. prognoza je slaba.

Desmoplastični maligni melanom

Je zelo redek in ga je težko diagnosticirati. Pigment je pogosto odsoten.

Maligni melanom v nosečnosti

V nosečnosti je povečana proizvodnja hormonov. Hormoni spodbujajo melanocite k proizvodnji pigmenta. Pojavi se potemnitev pigmentnih lezij. Včasih se poudarijo že obstoječe maligne lezije.

Nosečnost ne vpliva na preživetje bolnikov z diagnozo melanoma ali na potek bolezni. Bolnikom ni treba skrbeti zaradi povečanega tveganja za metastaze v bezgavkah.

Kako je videti maligni melanom?

Za maligni melanom so značilni:

• Velikost - tumor je običajno večji od 6 mm, se širi in pokriva vedno večjo površino.
• Oblika - Redni rob se ukrivlja in na njem nastajajo izbokline ali vdolbine.
• Barva - Najpogosteje se pojavljajo temne do črne barve.
• Površina - Nastajajo luske, erozije in skorje.

Diagnostika bolezni je zelo pomembna. Če je melanom diagnosticiran v zgodnji fazi, je prognoza bolezni običajno ugodna.

Pri diagnosticiranju malignega melanoma se moramo najprej osredotočiti na anamnezo, ki se osredotoča na:

• prisotnost melanoma
• načinu sončenja
• podatke o ponavljajoči se izpostavljenosti soncu
• sončenje v solariju
• invazivni poseg, opravljen na prizadetem območju

V naslednjem koraku je pomembno oceniti obliko in velikost spremembe. Nato se opravi palpacijski pregled bezgavk. Zdravnik pregleda kožne kapilare, dlani, podplate, nohte in sluznice.

Za vizualno diferencialno diagnozo se najpogosteje uporablja algoritem ABCDE:

A (asimetrija) - asimetrija lezije

B (nepravilnost roba) - nepravilnost roba

C (barvna pestrost) - neenakomerna obarvanost

D (premer) - velikost nad 6 mm

E (evolucija) - razvoj, povišanje lezije

Algoritem ABCDE ima več pomanjkljivosti. V nekaterih primerih, kot so majhne lezije, je neustrezen.

Za izboljšanje diagnoze se še vedno priporoča pravilo "grdega račka". Vsak posameznik ima podoben tip znamenja. Podobna so si klinično in histološko.

Znamenje je omejena kožna tvorba, ki je običajno posledica embrionalne razvojne motnje.

Da bi potrdili točno stopnjo bolezni, moramo poznati celoten obseg bolezni. Zaradi tega je bila v prakso uvedena preiskava sentinelskih vozlišč.

Sentinelna limfadenektomija se uporablja za zgodnje odkrivanje klinično nezaznavnih metastaz. Gre za diagnostično operacijo. Njen cilj je ujeti vozlične metastaze v klinično nezaznavni fazi.

Stanje Sentinelove bezgavke velja za pomemben prognostični dejavnik. Je ključnega pomena za indikacijo adjuvantnega sistemskega zdravljenja.

Kaj je sentinelna vozlišče?

Sentinelna vozlišče je prvo mesto, kamor rakave celice iz primarnega tumorja pridejo po limfnem sistemu.

Kakšna je diagnoza melanoma pri otrocih?

Melanom pri otrocih je običajno amelanotičen, pravilen, monokromatičen in velik manj kot 6 mm. Uporablja se modificiran algoritem ABCD.

A (amelanotični)

B (krvavitev, izboklina)

C (enakomernost barve)

D (razvoj de novo, poljubnega premera) - na novo nastali, ne glede na velikost

Dermatoskopija

V praksi se najpogosteje uporablja ročni dermatoskop. Pri tej metodi pregleda se uporablja desetkratna povečava lezije.

Zaradi povečave lahko zdravnik bolje določi razporeditev pigmenta v melanocitnih tvorbah, obnašanje kapilar in zazna prisotnost vnetnih manifestacij. Glavni cilj dermatoskopskega pregleda je razlikovanje:

• melanocitne spremembe od nemelanocitnih sprememb.
• benigne spremembe od malignih sprememb

Trenutno se uporablja metoda digitalne dermatoskopije. Ta preiskava omogoča ohranitev dermatoskopske slike, njen pregled in primerjavo sprememb skozi čas. Pigmentacija se oceni z matematično analizo.

Pregledovanje celotnega telesa

Ena od najnovejših diagnostičnih metod je skeniranje celega telesa. Gre za neinvazivno metodo, ki se uporablja predvsem pri bolnikih z visokim tveganjem za razvoj malignega melanoma.

Zanimanje za to preiskavo narašča tudi med bolniki brez tveganja.

Kakšen je cilj te metode?

Glavni cilj preiskave je odkrivanje novih ali izrazito makroskopsko spremenjenih pojavov melanocitov na koži. Ta preiskovalna metoda je smiselna le pri ponavljajočih se pregledih bolnikov, saj sledi spremembam skozi čas.

Histološka diagnoza melanoma

Vsak sum na melanom mora biti indikacija za kirurško odstranitev in histološko diagnozo. Histološka preiskava je ključna za postavitev diagnoze.

Rezultat histopatološke preiskave odstranjenega tumorja mora vključevati makroskopski opis lezije, ki vključuje

• dolžino
• širino:
• debelino
• prisotnost krvavitve
• skorje
• simetrija
• obarvanost
• lokalizacija

Histološka slika se razlikuje glede na različne vrste melanoma. Na splošno obstajajo skupne značilnosti maligne narave lezije.

Te značilnosti vključujejo asimetrijo v obrisu in razporeditvi lezije, zabrisane robove ali nastanek nepravilnih gnezd tumorskih celic različnih velikosti.

Osnovne zahteve za histološko preiskavo melanoma vključujejo:

• debelina tumorja v mm (Breslowova vrednost)
• število mitoz na 1 mm2 pri tumorjih, debelejših od 1 mm
• ocena prisotnosti/odsotnosti razjede
• ocena prisotnosti/odsotnosti regresije
• širina varnostnega razpona

Potek in prognoza bolezni sta odvisna od razvoja primarnega tumorja.

Osnovni histopatološki parametri za ugotavljanje resnosti melanoma so:

• debelina tumorja - imenovana tudi Breslowova vrednost
• globina invazije - ocenjuje globino, do katere je tumor prodrl
• površinska razjeda - pojavi se spontano
• mitotični indeks - število mitoz na 1 mm2
• stanje sentinelske vozlišča - metastaze v tem vozlišču bistveno poslabšajo prognozo bolezni

V praksi ločimo dve fazi rasti tumorja:

1. Horizontalno-radialna faza rasti - atipični melanociti prodirajo v višje plasti epidermisa in epidermalna področja, ki so oddaljena od mesta primarne proliferacije melanocitov. Nastanejo kloni z različno hitrostjo rasti in proizvodnje melanina.
2. Faza vertikalne rasti - celice enega od klonov prodrejo v mozaik in se še naprej razmnožujejo. Z vertikalno rastjo so povezane biološko neugodne lastnosti tumorja.

Clark in sod. so uvedli prognostično-histološko klasifikacijo, ki temelji na stopnji invazije:

• Stopnja invazije I - tumorske celice so le v epidermisu nad bazalno membrano.
• Stopnja invazije II - tumorske celice prodrejo čez bazalno membrano v papilarno plast.
• Invazija III. stopnje - tumorske celice dosežejo mejo med stratum papillare in stratum reticulare.
• Stopnja IV invazije - Tumorske celice prodrejo med kolagenska vlakna.
• V. stopnja invazije - Tumorske celice prodrejo pod dermalno maščobno tkivo.

Dermis je sestavljen iz:

• Stratum reticulare - ohlapno povezan s podkožnim tkivom, gosto kolagensko vezivno tkivo
• Stratum papillare - jasna, valovita meja z epidermisom, redko kolagensko vezivno tkivo