Kdaj je novorojenčkova zlatenica nevarna? Kaj je in zakaj nastane ikterus pri novorojenčkih?

Zlatenica (ikterus) je klinična manifestacija, ki vključuje rumeno obarvanost kože, sluznic in očesnih zrkel.

Nastane zaradi povečanja koncentracije zunajceličnega (ekstracelularnega) bilirubina v serumu in znotrajceličnega (intracelularnega) bilirubina v tkivih nad fiziološko vrednostjo.

Novorojeniška zlatenica (icterus neonatorum) je najpogostejše patološko stanje novorojenčkov.
V povprečju prizadene enega od dveh novorojenčkov. Približno 55 % nedonošenčkov in do 90 % donošenih novorojenčkov trpi zaradi nje.

• Normalna proizvodnja bilirubina pri zdravih novorojenčkih je približno 3 do 4 mg/kg/dan.
• Normalna raven bilirubina je 17-25 µmol/l pri kateri koli starosti.

Ko bilirubin naraste nad 35 µmol/l, se pojavi rumena obarvanost skledic.
Ko bilirubin naraste nad 60 µmol/l, se pojavi rumena obarvanost kože in sluznic.

Kaj je bilirubin?

Bilirubin je tetrapirolno žolčno barvilo, ki nastaja v jetrih kot končni odpadni produkt presnove rdečega krvnega barvila hemoglobina iz nedelujočih rdečih krvničk.

Njegova vloga v telesu je, da odstranjuje proste radikale in upočasnjuje poškodbe lipidov zaradi oksidativnih procesov.

Sintetizira se predvsem v jetrih, vranici, kostnem mozgu, pa tudi v koži, od koder prehaja v kri.

1. Nekonjugirani bilirubin se v krvi veže na albumine (beljakovine brez ogljikohidratne komponente) in se po krvnem obtoku prenaša v jetra.
2. V jetrih se pretvori v konjugirani bilirubin, ki se izloči z žolčem, od koder potuje v črevesje in končno iz telesa z blatom.

Pri visokih koncentracijah bilirubina v krvi se določena količina izloči z urinom. Preostanek se odlaga v koži, sluznicah in tkivih.
Pri njegovem pomanjkanju blato nima značilne rjave barve. Blato je belo (žolčno).

Ob spremembi črevesne mikroflore lahko nastane biliverdin in blato je obarvano zeleno.

Tabela vrednosti skupnega bilirubina pri novorojenčkih

Vzrok za novorojenčkovo zlatenico je visoka raven bilirubina, ki nastaja pri razgradnji eritrocitov s posledičnim sproščanjem hemoglobina in njegovo presnovo.

Opredeljena je kot povišan serumski ali plazemski bilirubin - hiperbilirubinemija nad 95 % Bhutanijevega nomograma.

Bilirubin je produkt katabolizma hemoglobina, ki se odlaga v tkivih, koži in očesni sklei.
Navzven se kaže z rumeno obarvanostjo.

Motnja presnove bilirubina pri novorojenčku povzroči:

• visoko raven eritrocitov v krvi novorojenčka
• nezadostno delovanje jeter, ki običajno razgrajujejo bilirubin.

Patofiziologija novorojenčkove zlatenice

Plod v maternici ne more sam dihati.
Tako za prenos kisika skrbi povečano število eritrocitov.

Od tega trenutka naprej postane dihanje del življenja vsakega živega bitja.

Odvečni eritrociti niso več potrebni za prenos kisika in zato postanejo nepotrebni.
Telo se nepotrebnih eritrocitov znebi tako, da jih razgradi - hemoliza.

Pri razpadu se v kri sprošča rdeče krvno barvilo (hemoglobin), ki se nadalje presnavlja v rumeno krvno barvilo (bilirubin).

V plodovem obdobju se bilirubin do ploda prenaša prek placente (transplacentarno). Jetra so le malo aktivna.

Bilirubin je tako kot prvotni eritrociti prisoten v velikih količinah (hiperbilirubinemija). Dojenčkovo telo in nerazvita jetra ne zadostujejo za njegovo odstranjevanje. Kopiči se v koži, sluznicah, skleri in tkivih, kar se kaže z rumeno obarvanostjo kože in sklede.

Zakaj je hiperbilirubinemija nevarna?

Neonatalna hiperbilirubinemija je stanje, pri katerem je koncentracija bilirubina v serumu ali plazmi večja od 95 % (> 25 mg/dl, 428 μmol/l).

Do 85 % hiperbilirubinemije je posledica razgradnje eritrocitov. Le 15 % je posledica težav z jetri ali razgradnje drugih hemoproteinov. Nastane zaradi povečane proizvodnje in hkrati zmanjšanega izločanja bilirubina.

Po popolni odstranitvi presežka bilirubina se stanje spontano popravi, koža novorojenčka je spet rožnata, skeleti pa beli.

Toda...

Če se raven bilirubina ne povrne na normalno raven, lahko prosti nekonjugirani bilirubin v krvi prehaja skozi krvno-možgansko pregrado. Posledično je nevrotoksičen in povzroča nadaljnje zdravstvene zaplete.

Novorojenčkove zlatenice ni mogoče spregledati.

Prvič, njen pojav je v tem obdobju pričakovan, drugič, znaki so značilni in vidni tudi s prostim očesom laika.

Simptome novorojenčkove zlatenice lahko bolje opazujemo pri dnevni svetlobi.
Umetna svetloba lahko popači ali pa ni tako svetla.

Značilno se kaže s spremembo barve kože, ki je najizrazitejša na območjih z največjim ožiljem.

Prevladujejo obraz, glava, prsni koš, trebuh in nazadnje okončine.

Pri nekaterih novorojenčkih je koža izrazito rumena, pri drugih pa ima le rahel rumeni odtenek. Lahko ima tudi blago obliko, pri kateri rumene obarvanosti ni in ima otrok na določenih predelih kože le sivo obarvanost.

Namesto zdravih belih beločnic je mogoče opaziti tudi porumenelost beločnic.

Rumena obarvanost sluznic je manj izrazita, porumenelost drugih tkiv pa je s prostim očesom nevidna.

Ta pretirana rumena obarvanost je posledica dva- do trikratnega povečanja proizvodnje bilirubina v primerjavi z zdravo odraslo osebo.

Tabela s stopnjami novorojenčkove zlatenice

Če ravni bilirubina ni mogoče nadzorovati, se lahko zaradi njegove nevrotoksičnosti pojavijo druge zdravstvene težave.

Najpogostejša je akutna jetrna encefalopatija - poškodba možganov, ki jo povzroči visoka raven tega žolčnega barvila.

V tem primeru so z zlatenico povezani tudi drugi simptomi.

Najpogostejše manifestacije zapletov z ikterusom:

• Motnje zavesti
  • otrok je zaspan - somnolenca, letargičen, apatičen
  • stanje lahko napreduje v smrčanje, ki je globlja motnja zavesti
  • ali v globoko komo s krči in vročino.
  • Sčasoma lahko pride do zastoja dihanja in smrti.
• Motnja mišičnega tonusa
  • Mišični tonus novorojenčka je lahko ohlapen, tj. hipotonija različnih stopenj.
  • ali pa je mišični tonus povečan - hipertonija mišičnega tonusa
• jok
  • dojenček je med zlatenico pogosto nemiren, slabe volje in jezen
  • to se kaže v močnem in neutolažljivem joku, ki otroka tudi izčrpava.
  • z napredovanjem bolezni je jok vse manj intenziven
  • sčasoma postane zelo šibek
  • sčasoma joka le ob zunanjih dražljajih

Diagnostika novorojenčkove zlatenice nikakor ni težka.

Vendar načelo diagnoze ni njena določitev, ki je trivialna, temveč razlikovanje fiziološke zlatenice od patološke.

1. Novorojeniška zlatenica je v tem obdobju tako rekoč pričakovana in klinična slika je značilna za večino novorojenčkov.

Neonatalni tip zlatenice se kaže z zunanjo porumenelostjo kože, sluznic in očesnih beločnic.

2. Nato se opravi laboratorijska diagnostika za določitev natančne ravni bilirubina v krvi, običajno takoj po rojstvu otroka kot del celovitega pregleda novorojenčka.

Pri novorojenčkih v slabem stanju, ko je treba čim natančneje poznati parametre, se lahko ravni serumskega bilirubina določajo večkrat.

Ena od možnosti je testiranje bilirubina v kapilarni krvi, ki temelji na spektrofotometriji.

Če je koncentracija bilirubina previsoka, je treba opraviti druge krvne preiskave, kot so krvna slika, konjugirani bilirubin, krvna skupina in Rh faktor novorojenčka in matere, neposredni Coombsov test in albuminski test.

V nekaterih primerih se opravijo tudi kulture krvi, urina in likvorja za ugotavljanje prisotnosti okužbe in testi za ugotavljanje pomanjkanja eritrocitnih encimov.

Ali lahko ugotovimo, pri kom se razvije patološka zlatenica?

Da, lahko.

Patološko zlatenico lahko predvidimo na podlagi:

• vizualnem opazovanju novorojenčka
• transkutanega pregleda bilirubina (TCB)
• serumskega bilirubina (TSB)
• dejavnikov tveganja

Presejanje in uporaba dejavnikov tveganja za odkrivanje patološke zlatenice sta najučinkovitejša načina prepoznavanja.
Z njima je mogoče prepoznati najbolj ogrožene dojenčke z do 95-odstotno uspešnostjo.

Meritve TB in TSC je treba opraviti pri vseh novorojenčkih s pozitivno klinično sliko za zgodnje odkrivanje hude hiperbilirubinemije.

Zanimivo:
Na podlagi nekaterih študij izvajanje TCB ni priporočljivo pri novorojenčkih, rojenih pred 30. tednom nosečnosti, in nedonošenčkih.
Razlog za to je nihajoče razmerje med meritvami TCB in TSB.

Bolezen se običajno začne kazati drugi do tretji dan življenja novorojenčka.

Včasih se lahko pojavi prej ali nekaj dni pozneje.

Normalen potek fiziološke zlatenice pri novorojenčku

Pri veliki večini novorojenčkov (skoraj pri vseh) se razvije fiziološka zlatenica. To pomeni, da sta povišana raven nekonjugiranega bilirubina in njegovo zmanjšano izločanje še vedno v okviru sprejemljivih vrednosti.

To stanje je normalno in prehodno.

Otrok lahko postane začasno zlateničen, vendar se to stanje spontano popravi v nekaj dneh do tednih in ne povzroča večjih težav.

Klinična slika se pri zrelih novorojenčkih pojavi drugi do tretji dan, ne prej kot 36 ur po rojstvu.
Razreši se v približno 5-7 dneh.

Pri nezrelih novorojenčkih se simptomi pojavijo nekoliko pozneje, tj. 5.-7. dan.
Rumena obarvanost kože, sluznic in beločnice traja dlje časa, približno 2 do 3 tedne. Nato izzveni.

Potek patološkega ikterusa

Vsako zlatenico novorojenčka je treba nadzorovati.

Najpomembnejši vidik je zgodnje razlikovanje fiziološkega ikterusa od patološkega ikterusa, ki se kaže z enako porumenelostjo kože.

Delitev patološke zlatenice temelji na mehanizmu nastanka:

• zlatenica zaradi povečanega nastajanja bilirubina
• zlatenica zaradi zmanjšane konjugacije
• zlatenica zaradi nezadostnega izločanja bilirubina iz telesa

Katere so najpogostejše vrste patološke zlatenice?

Patološka zlatenica se pri novorojenčku najpogosteje kaže kot t. i. podaljšani neonatalni ikterus, tj. podaljšana zlatenica.
Otrok je vidno rumen, simptomi v običajnem času (5-7 dni) ne izzvenijo. Pri nedonošenčku vztrajajo več kot dva tedna, pri prezgodaj rojenem novorojenčku lahko tudi skoraj mesec dni.

Pri popolnoma dojenih dojenčkih se lahko obdobje ikterusa podaljša do 4 mesecev.

Podoben je persistentni ikterus (tj. vztrajni ikterus), ki pri nedonošenčku traja več kot 1 do 2 tedna, pri donošenem novorojenčku pa več kot 2 do 3 tedne. Včasih traja tudi do 2 do 3 mesece.

Drug primer patološke zlatenice je tako imenovana nekonjugirana hiperbilirubinemija. To je zlatenica, ki jo povzroči zvišanje ravni nekonjugiranega bilirubina v serumu.

Manifestacije nekonjugirane hiperbilirubinemije se pojavijo zelo zgodaj, običajno v 24 urah po rojstvu. Pri nedonošenčkih vztrajajo do 2 tedna, pri nezrelih novorojenčkih pa več kot 2 tedna.

Če traja dlje, govorimo o podaljšani nekonjugirani hiperbilirubinemiji. Njen vzrok je običajno nezrelost novorojenčka, huda hemoliza ali genetska bolezen.

Najpogostejši vzroki nekonjugirane hiperbilirubinemije so hemoliza, policitemija, hemoragična stanja, povečana prekrvavitev skozi enterohepatični obtok ali druge presnovne in endokrine bolezni.

V primeru zmanjšanega jetrnega izločanja konjugiranega bilirubina se pojavi konjugirana hiperbilirubinemija.

Pri tej vrsti novorojenčkove zlatenice je treba novorojenčka pregledati zaradi zgodnje diagnoze drugih bolezni, kot so jetra, žolčnik, okužbe ali prirojene bolezni.

Najpogostejši vzroki konjugirane hiperbilirubinemije so lahko dolgotrajna parenteralna prehrana dojenčka, novorojenčkova holestaza, obstrukcija žolčnika, asfiksija, eritroblastoza ali tudi različne okužbe.

Zanimivo:
Ste že kdaj slišali za zlatenico pri dojenih novorojenčkih ali tako imenovano zlatenico iz materinega mleka?
Ali to ni mogoče?

Obstajajo primeri zlatenice pri dojenih dojenčkih, ki so zdravi, dobro uspevajo in imajo dobre jetrne teste.

Pri teh dojenčkih naj bi določene snovi v materinem mleku vplivale na presnovo bilirubina.
Žoltača spontano izzveni v enem do štirih mesecih.

S katerimi zapleti zlatenice se lahko srečamo?

Pri večini novorojenčkov velja zlatenica za fiziološko stanje, ki nastane kot posledica spremembe v intrauterini oskrbi spontanega dihanja s kisikom. Gre za fiziološko zlatenico novorojenčka.

V prvih dneh življenja pa je lahko simptom resne bolezni novorojenčka. Govorimo torej o patološki zlatenici.

Bolj zapleten potek zlatenice pri novorojenčku zahteva daljšo hospitalizacijo na neonatalnem oddelku, v nekaterih primerih tudi medicinsko posredovanje. Takšna težava je lahko dolgotrajna (persistentna) zlatenica.

Vendar je lahko zlatenica tudi zapletena. Do nje pride predvsem pri nezrelih novorojenčkih ali če je hiperbilirubinemija ujeta pozno in zdravljena pozno.

Zapleti novorojenčkove zlatenice

Akutna bilirubinska encefalopatija je redek zaplet, ki prizadene 1 od 10.000 novorojenčkov.

Akutni kernikterus je še redkejši in se pojavi pri 1 od 100.000 novorojenčkov.
Kaže se s spremembami mišične moči, včasih z mlahavostjo, včasih z rigidnostjo, krči in celo epileptičnimi napadi.
Nekateri primeri so smrtni.

Kronični kernikterus pomeni doživljenjsko poškodbo možganov, ki se kaže v različnih stopnjah duševne zaostalosti in povezanih epileptičnih napadih.
Bolniki lahko tudi oglušijo ali oslepijo.