Kaj je steklina? Kako se širi in kaže pri ljudeh? + Cepljenje

Steklina je ena od nalezljivih bolezni, ki prizadenejo živčni sistem. Spada med tako imenovane antropozoonoze. To pomeni, da se na človeka prenaša po infekcijski poti z okužene živali.

Bolezen povzroča virus, ki spada med tako imenovane lišaviruse. Virus stekline je razširjen povsod po svetu. O pojavnosti poročajo iz več kot 150 držav na vseh celinah. Edina izjema je Antarktika.

V srednjem veku je bolezen veljala za demonsko obsedenost ali bolezen, ki jo povzročajo kozmični pojavi. Njeno nalezljivost je odkril šele Georg Gottfried Zinke leta 1804, ko je s pomočjo sline prenesel bolezen z bolnega psa na zdravega.
Največje odkritje je naredil Louis Pasteur v 19. stoletju. Dokazal je virusni izvor bolezni in bil eden od dveh ustvarjalcev prvega učinkovitega cepiva proti steklini.

Zaradi stekline vsako leto umre približno 60 000 ljudi, predvsem v državah v razvoju v Afriki in Aziji. Do 40 % vseh primerov stekline so otroci, mlajši od 15 let.

Najbolj značilen način prenosa so pasji ugrizi, zlasti na podeželju.

Rabies = latinsko besničinski izraz za steklino.

Po podatkih Svetovne zdravstvene organizacije (WHO) je bila pojavnost stekline v Evropi v zadnjih desetih letih (2010-2019) stabilna. Leta 2019 je WHO države, kot sta Rusija in Moldavija, označila za endemične za pasjo steklino, Turčijo pa za endemično za človeško steklino.

Virus stekline spada v družino lisavirusov. Zanj je značilna tako imenovana ekološka povezanost, kar pomeni, da pripada le določeni vrsti sesalcev. Ti sesalci so nato prenašalci virusa na ljudi.

Veliko večino okužb ljudi povzroči ugriz okuženega psa.

Med divjimi živalmi so najpogostejši gostitelji volkovi, lisice, podgane, hrčki, dihurji, veverice, mačke, kunci in govedo.

Poseben način okužbe je ugriz netopirja, ki je v zadnjem času postal zelo pogost način prenosa. Virus stekline, ki se pridobi prav po ugrizu netopirja, je zelo kužen. Zelo hitro se razmnožuje na vstopni točki, tj. v ugrizni rani.

Redki načini prenosa so na primer presaditve organov, najpogosteje po presaditvi roženice. Okužbe so bile opisane tudi po zaužitju okuženega mesa, prek ranjene kože ali sluznice, vdihavanja aerosolov v laboratoriju ali celo bivanja v jami z velikim številom netopirjev, ki so bili okuženi z virusom stekline.

To je nevrotropni virus, ki prizadene živce in se po njih širi.

Ko vstopi v telo, se na mestu inokulacije (ugriz, vdihavanje, roženica) hitro razmnožuje. Širi se po dolgih izvodilih živčnih celic, imenovanih aksoni. Širi se v obe smeri in z veliko hitrostjo, ki doseže do 3 mm/uro.

Na poti do osrednjega živčnega sistema (možganov in hrbtenjače) se virus veže na živčno-mišične ploščice v progastih mišicah (mišice, ki jih nadzoruje volja), pa tudi na drobne živčne končiče v koži, roženici in žlezah slinavkah.

Virus se usmeri v hrbtenjačo in možgane, kjer povzroči resno bolezen, imenovano encefalomielitis, napredovalo stopnjo bolezni, ki se lahko konča z nekrozo (smrtjo) živčnih celic.

Virus se razmnožuje v hrbtenjači, hipokampusu, možganskem deblu in cerebelumu. Od tam se s centrifugalnim prenosom širi na skoraj vse inervirane organe v telesu.

Simptomi stekline se po okužbi ne pojavijo vedno, če pa se pojavijo, je steklina skoraj vedno smrtna.

Simptomi prve faze bolezni so

• Vročina
• slabo počutje
• glavobol
• slabost
• boleče grlo
• vnetje zgornjih dihalnih poti
• tesnoba in razdražljivost

Sčasoma se začnejo pojavljati nekoliko hujši in specifični simptomi

• občutljivost na veter, močno svetlobo in hrup
• preobčutljivost na bolečino, vročino in mraz
• nenaravno razširjene očesne zenice
• zmedenost
• vedenjske in osebnostne spremembe
• srbenje in mravljinčenje na mestih, kjer je virus vstopil v telo

Simptomi druge stopnje stekline so hujši in značilni za to okužbo

• zmedenost in pretirana aktivnost
• povečana tesnoba in strah pri bolniku, ki se izmenjujeta z melanholijo
• neusklajeni gibi oči
• asimetrična razširitev in zožitev zenic, bočno asimetrična
• boleča roženica
• ohlapne mišice okoli ugriza, npr. na obrazu
• inkontinenca urina in blata ali, nasprotno, zaprtje
• aritmija, ki jo povzroča prizadetost pomembnih možganskih centrov
• povečana frekvenca dihanja, ki se izmenjuje z zadihanostjo
• diabetes insipidus - sindrom prekomernega izločanja urina, ki je povezan s stalno žejo
• povečano slinjenje
• prekomerno znojenje
• piloerekcija - pokončna pubična dlaka
• fotofobija - preobčutljivost na svetlobo
• priapizem - boleča spontana erekcija brez spolne spodbude
• spontana ejakulacija

Zelo značilna manifestacija stekline pri ljudeh je hidrofobija. bolnik ne more požirati tekočin zaradi krčev mišic grla, ki so odgovorne za požiranje in dihanje. nenaden krč teh mišic lahko povzroči zadušitev in končno smrt bolnika.

Simptomi v tretji in zadnji fazi

• vročina je skoraj vedno prisotna in se ne odziva na antipiretike
• paraliza skoraj vseh mišic
• požiranje je mogoče, vendar z velikimi težavami
• odrevenelost do togosti celotnega telesa
• koma
• odpoved perifernih živcev

Smrt povzroči zadušitev zaradi popolne paralize dihalnih mišic.

Simptomi neklasične oblike

• mioklonus - neredno trzanje mišic okončin
• hemipareza - paraliza polovice telesa
• rotacijska omotica
• epileptični napadi
• halucinacije
• občasna nočna vznemirjenost

Diagnoza stekline temelji predvsem na kliničnem sumu na to okužbo.

Najprej se ocenijo epidemiološka merila in izpostavljenost živali ali ugriz živali na endemičnem območju stekline.

Po tej presoji in sumu na okužbo s steklino se začne zahtevna diagnostična preiskava.

Obstaja več sodobnih laboratorijskih metodologij, ki lahko potrdijo prisotnost virusa.

Neposredni fluorescenčni test s protitelesi (DFA) velja za zlati standard pri diagnosticiranju stekline. Neposredni hitri imunohistokemični test (dRIT) je drag, vendar zelo učinkovit. Po specifičnosti in občutljivosti je enako zanesljiv kot DFA.

Verižna reakcija s polimerazo (RT-PCR) za odkrivanje virusa RNK se lahko uporablja za testiranje sline, las ali kože z lasnimi mešički, likvorja in urina.

Nevro-slikovne metode, zlasti slikanje z magnetno resonanco (MRI) in elektroencefalogram (EEG), so zlasti uporabne pri diferencialni diagnozi drugih bolezni, ki povzročajo encefalitis. Ocenimo lahko tudi obseg prizadetosti možganov, prisotnost otekanja ali edema možganov ali možganske krvavitve.

Magnetnoresonančne slike pri bolnikih s steklino se lahko med seboj razlikujejo. Dokončne ugotovitve, ki bi potrjevala prizadetost možganskega tkiva zaradi stekline, ni. Razlog za to so spremljajoči patološki procesi, ki nastanejo kot posledica globalnega vnetja možganov. Lahko se pojavijo zapleti, kot so hipoksija, šok, krvavitev in drugi, ki za čas bolezni spremenijo magnetnoresonančno sliko.

Ko bolezen napreduje in doseže stopnjo kome, virus povzroči poškodbe nevronov. Poškodbe so lahko vidne kot luminalne spremembe v možganskem tkivu. Poleg tega pride do hudih motenj krvno-možganske pregrade.

Med steklino, ki jo povzročijo ugrizi psov in netopirjev, ni bilo razlik v nevroloških slikah.

Spremembe EEG so nespecifične. Trenutno nimajo jasnega diagnostičnega pomena.

Sodobna diagnostična oprema, kot sta MRI in EEG, je na voljo v večini bolnišnic. Kljub temu sta zgodnje prepoznavanje kliničnih znakov in podrobna anamneza poškodbe ali stika z živaljo še vedno najpomembnejši točki pri diagnosticiranju.

Dokončna diagnoza stekline se postavi ante mortem, tj. po smrti bolnika na mizi za obdukcijo. To vključuje neposredno ali posredno potrditev prisotnosti virusa v slini, serumu, likvorju in kožni biopsiji vratu.

Virus stekline lahko post mortem odkrijemo tudi v vzorcih možganskega tkiva, pregledanih pod elektronskim mikroskopom. Vidna so tako imenovana Negrijeva telesca. To so značilna telesca, ki nastanejo v citoplazmi gostiteljske celice med okužbo.

Inkubacijska doba, tj. čas med ugrizom in prvim simptomom, je v povprečju 20-90 dni, v redkih primerih pa lahko traja od 1 do 6 let ali celo dlje.

Daljša kot je inkubacijska doba stekline, hujši so simptomi.

Dolžina inkubacijske dobe je odvisna predvsem od vstopne točke virusa in količine prenesenega virusa. Pomembno je tudi mesto ugriza.

Če je poškodba blizu osrednjega živčnega sistema, na primer na vratu, obrazu ali drugje na glavi, se inkubacijska doba bistveno skrajša.

Steklina običajno poteka v treh fazah:

1. Prva, prodromalna faza.

Prodromalna faza traja približno 2 do 10 dni.

Simptomi niso specifični. spominjajo na običajen virus ali gripo.

2. Druga faza, ekscitatorna faza bolezni

Pojavi se pri 80 % okuženih.

V tej fazi so izraziti akutni nevrološki simptomi zaradi potekajočega encefalitisa, tj. akutnega vnetja možganov.

Vnetje prizadene možgansko skorjo, bazalne ganglije in možgansko deblo. Simptomi te faze trajajo od nekaj dni do enega tedna.

3. Tretja stopnja, paralitična faza stekline

Za to fazo je značilna blaga mišična paraliza.

Obstaja tudi tako imenovana tiha oblika tretje faze stekline. V tem primeru se paraliza pojavi brez predhodne ekscitatorne faze.

V tej fazi so živci demielinizirani. Izgubijo svojo ovojnico in s tem svojo funkcijo. Prav tako pride do popolne izgube aksonov.

Popolna paraliza nastopi le v 20 % primerov.

4. Neklasična oblika stekline

Zdi se, da je pogostejša po ugrizu netopirja. Lahko pa se pojavi tudi po ugrizu psa.

Zanjo je značilna nevropatska bolečina, povezana z radikularno bolečino. Prisotni so senzorični ali motorični primanjkljaji.

Prizadeta oseba lahko neusklajeno premika okončine, zlasti tisto, v katero je bila ugriznjena.

Glede na pregled svetovne literature je simptomatsko okužbo s steklino po 6 mesecih preživelo le 28 bolnikov, pri veliki večini pa so se razvile hude nevrološke posledice.

Preventiva

Učinkovitega zdravljenja stekline trenutno ni, zato ima preprečevanje ključno vlogo pri preprečevanju smrti ljudi zaradi stekline.

Načelo učinkovitega preprečevanja temelji na treh glavnih stebrih:

• ozaveščanju o bolezni in izobraževanju ogroženih oseb.
• zdravje psov in nadzor divjih živali
• cepljenje ogroženega prebivalstva

Pregledi za okužbo s steklino in izdelava posodobljenih epidemioloških kart so bistvenega pomena za odkrivanje in izkoreninjenje izbruhov stekline pri prostoživečih živalih.

Pomembna sta nadzor in veterinarski nadzor, zlasti potepuških psov in mačk. Pokritost domačih živali s cepljenjem mora doseči 70 %, da se prepreči vnos stekline iz "divjine" v domača bivališča v bližini ljudi.

Postekspozicijska profilaksa

Za najboljšo možnost ozdravitve je treba prvi odmerek cepiva po izpostavitvi bolniku dati čim prej po ugrizu.

Primeri, ko so bili bolniki po okužbi s steklino rešeni, so zelo redki. Doslej so znani le trije takšni primeri.

Med njimi so šestletni deček iz Ohia, 15-letno dekle iz Wisconsina in osemletno dekle iz Kalifornije.

V enem primeru je šlo za prasko okužene mačke.

Za iznajdbo cepljenja po izpostavljenosti je zaslužen znani francoski zdravnik. 1885 je Louis Pasteur v sodelovanju s Pierrom Paulom Emilom Rouxom izvedel prvi poskus cepljenja po izpostavljenosti, ki je bil uspešen.

Od takrat se za doseganje postekspozicijske profilakse uporabljajo inaktivirana cepiva, proizvedena na celičnih kulturah.

Pri odraslih se cepivo vbrizga intramuskularno v deltoidno mišico ramena, pri otrocih, starejših od 2 let, pa v anterolateralno stegno.

Cepljenje se izvede v skupno petih odmerkih, in sicer na dan ugriza ter 3., 7., 14. in 30. dan po ugrizu.

Osebe s stalno nevarnostjo stekline je treba aktivno cepiti pred okužbo, na primer tiste, ki delajo z živalmi, živijo na endemičnih območjih ali tja potujejo. Vsakih 6 mesecev je treba izmeriti titer protiteles in jih ponovno cepiti, če titer protiteles pade pod 0,5 IU/ml.