Kaj je multipla skleroza? Kakšni so simptomi multiple skleroze?

Multipla skleroza je kronična bolezen osrednjega živčnega sistema, kar pomeni, da prizadene živčna vlakna v možganih in hrbtenjači.

Je najpogostejša vnetno-degenerativna bolezen živčnega sistema. V razvitih državah je eden najpogostejših vzrokov prezgodnje invalidnosti pri pretežno mladem prebivalstvu.

Po svetu prizadene približno 2,5 milijona ljudi. Sclerosis multiplex = SM (uporabljena okrajšava)

Ženske prizadene do 3-krat pogosteje kot moške. Največja pojavnost je med 25. in 35. letom starosti, lahko pa se diagnosticira tudi v otroštvu.

Multipla skleroza ima specifično geografsko razširjenost. Najpogostejša je pri nordijskem prebivalstvu, tako imenovani kavkaški rasi. Po drugi strani je zelo redka v južnih regijah okoli ekvatorja in pri temnopoltem prebivalstvu.

Nedavne migracije prebivalstva po svetu so prinesle zanimive informacije o tveganju za razvoj multiple skleroze ob selitvi iz ene države v drugo. Selitev pred 15. letom prinaša tveganje države, v kateri je oseba odraščala. Če se je oseba preselila po 15. letu, tveganje ustreza statistiki države, v katero se je oseba izselila.

Neposredni vzrok, ki bi v celoti pojasnil razloge za razvoj multiple skleroze, je še vedno nejasen. Domneva se, da je težava posledica nepravilnega delovanja imunskega sistema. To lahko povzročijo številni sprožilci, tako genetski kot okoljski.

Med okoljske dejavnike spadajo npr:

• zemljepisna širina
• nezdravljene in ponavljajoče se okužbe (najpogosteje virus Ebstein-Barr, ki povzroča infekcijsko mononukleozo)
• stres
• pomanjkanje vitamina D
• kajenje
• spremembe ravni spolnih hormonov, zlasti v poporodnem obdobju, kar bi lahko pojasnilo večjo pojavnost pri ženskah

Multipla skleroza ni prirojena bolezen. Ni dokazano, da bi se bolezen prenašala z nobenim genom, vendar ima genetika pomembno vlogo.

Dokaz za to je povečana pojavnost multiple skleroze v družinah.

Pri sorodnikih prve stopnje je tveganje za diagnozo multiple skleroze od 10- do 50-krat večje kot v družinah brez bolezni.

Če je enemu od enojajčnih dvojčkov diagnosticirana multipla skleroza, je tveganje za bolezen pri drugem dvojčku do 30-odstotno.

Za nadaljnjo razpravo o naravi te bolezni moramo pojasniti nekaj neznanih izrazov.

Limfociti

Poznamo dve vrsti limfocitov.

Vrste limfocitov:

• Limfociti T
• Limfociti B

Limfociti T so bele krvničke, ki jih najdemo v timusu, krvi in bezgavkah.

Na podlagi določenih prepoznavnih znakov lahko prepoznajo škodljivca in ga napadejo. Na pomoč pokličejo tudi druge vnetne celice. tako pride do vnetja.

Limfociti B nastanejo v kostnem mozgu. Ko naletijo na patogen, postanejo plazemske celice, ki tvorijo protitelesa. Ta lahko učinkovito uničijo patogen.

Obe vrsti limfocitov imata vlogo pri multipli sklerozi.

Avtoimunske bolezni

Pri avtoimunskih boleznih limfociti prepoznajo lastna tkiva kot tuja in jih napadejo.

Med razvojem posameznika je zagotovljeno, da se večina limfocitov, ki bi lastno tkivo prepoznali kot tuje, pravočasno uniči. Tako ne dosežejo bezgavk in krvi.

Limfociti, ki niso bili strogo izbrani, so uspavani. Ne morejo se razmnoževati, vendar se v določenih okoliščinah aktivirajo.

Aktivirajo jih lahko različni okoljski dejavniki, ki smo jih omenili zgoraj.

Mielin

Lipoprotein je maščobna prevleka živca.

Ta ovojnica pokriva živčna vlakna v osrednjem in perifernem živčevju.

Je zelo uporabna ovojnica. poleg zaščite omogoča tudi hitro prevajanje informacij v živčevju. Ko to ovojnico izgubimo, se izgubi delovanje živčevja.

Živce na periferiji, na primer v rokah in stopalih, pokrivajo tako imenovane Schwannove celice. V hrbtenjači in možganih oligodendrociti tvorijo mielinske celice.

Limfociti potujejo v možgane in hrbtenjačo

Centralni živčni sistem je od preostalega telesa ločen s krvno-možgansko pregrado. Krvno-možgansko pregrado si lahko predstavljamo kot sito z zelo majhnimi očesi, ki ne prepušča skoraj nobenih molekul.

Ta zaščita zagotavlja, da v možgane kot enega najpomembnejših in najobčutljivejših organov ne pridejo tuje snovi, strupeni elementi in nekatera zdravila. Preprečuje tudi nepotrebne vnetne reakcije.

Aktivirani limfociti proizvajajo vnetne snovi, imenovane citokini, zlasti IL-2, INF-γ,TNF-α.

Ti citokini povzročijo spremembo endotelija krvnih žil. Endotelij postane bolj "lepljiv". Limfociti lažje prodrejo v krvne žile. Začnejo proizvajati proteolitične encime, ki razjedajo krvno-možgansko pregrado, prekinejo njeno zaščitno funkcijo in prodrejo v možgansko in hrbtenjačno tkivo.

Tu sprožijo vnetno reakcijo.

V porušeno krvno-možgansko pregrado nato prodrejo nespecifični limfociti T in B. Tam se lahko naselijo in proizvajajo protitelesa.

Vloga limfocitov T

Aktivacija limfocitov T poteka v bezgavkah. Tu se limfocit T sreča s celicami, ki mu predstavljajo patogen. Receptor limfocita T ga prepozna. To ga aktivira in pripravi na napad.

Tako sproženi limfocit T potuje v CNS, kjer sproži vnetni odziv. Tarča avtoreaktivnih limfocitov T je mielinska ovojnica živčnih vlaken, ki jo tvorijo oligodendrociti.

Glavni gradnik mielina je mielinski bazični protein. Aktivirani limfociti T so usmerjeni proti njemu. MBP ima podobno strukturo kot EBV, HHV-6, HBV itd.

Ko so limfociti v telesu že aktivirani in usmerjeni proti tem virusom, je zelo verjetno, da bo limfocit T zamenjal MBP za virus in ga začel uničevati.

Citokini, poklicani na pomoč, proizvajajo strupene mediatorje, ki poškodujejo mielin. Iz poškodovanega mielina se začne sproščati vse več strupenih snovi, ki spodbujajo vnetje in uničujejo njegovo okolico.

Začarani krog širjenja vnetja se nadaljuje.

Vloga limfocitov B v patogenezi multiple skleroze

Njihova vloga v patogenezi multiple skleroze je večplastna. Proizvajajo protitelesa (intracerebralni IgG, ki so običajno oligoklonski), citokine (provnetna TNFα in IL-6 ter protivnetni IL-10). So močne celice, ki predstavljajo antigen.

Nastanek vnetnega žarišča

Ker je vnetna reakcija usmerjena proti mielinu, pride v vnetnem žarišču do uničenja mielina.

Vnetna reakcija je različno obsežna. Običajno je omejena. Živčna vlakna so poškodovana in razpadejo.

Mehanizem degeneracije živčnih vlaken, zlasti aksona, ni jasen.

Vemo pa, da demielinizirano živčno vlakno izgubi sposobnost prevajanja električnega toka. Poškodovano živčno vlakno prepoznajo limfociti, ki lahko s tako imenovanimi perforini prekinejo vlakno.

Količina in razporeditev vnetnih oblog, imenovanih plaki, sta individualni.

Za multiplo sklerozo je značilna razporeditev okoli možganskih ventriklov, tj. periventrikularno. Obloge so razporejene v značilnem vzorcu, imenovanem Dawsonovi prsti.

Nastajajo tudi tik pod možgansko skorjo (juxtracortical), pod tentorjem v spodnjih predelih možganov ali v vratnem delu hrbtenjače.

Regeneracija poškodovanih živčnih vlaken v osrednjem živčevju žal ni mogoča.

Ker primanjkuje rastnih dejavnikov in hitro nastaja brazgotina, je izguba vlaken nepovratna.

Popravilo poškodovanega mielina je mogoče le v zgodnjih fazah bolezni. Vendar je novo nastali mielin tanjši in krajši. Ponavljajoče se vnetne reakcije in destruktivni procesi v mielinu poškodujejo oligodendrocite. Obnovitvena sposobnost celic se tako sčasoma popolnoma izgubi.

Ta proces vodi v trajno invalidnost bolnika.

Akutni pojav nevroloških simptomov je odvisen od mesta poškodbe, kjer je prišlo do demielinizacije živčnih poti, kar določa ustrezno klinično sliko.

Motnje vida kot prvi simptom multiple skleroze

Najpogostejši prvi simptom multiple skleroze je vnetje očesnega živčevja.

Običajno se kaže z enostransko motnjo vida. Motnjo lahko spremlja bolečina za očesom ali bolečina ob stranskih premikih očesa. Poznamo dve vrsti optičnega nevritisa, in sicer ekstraokularni in intraokularni.

Gre za retrobulbarno prizadetost živca. To pomeni, da se vnetni in demielinizirani živec nahaja za mrežnico. Zaradi tega pride do neskladja med oftalmološkimi izvidi in bolnikovimi pritožbami. Bolnik se pritožuje nad motnjami vidnega polja, včasih ima občutek zamegljenega vida ali celo izgubo vida.

Oftalmolog pa pri oftalmoskopskem pregledu ne vidi očitnih motenj delovanja očesa.

Če so demielinizirani tudi drugi lobanjski živci, na primer tisti, ki inervirajo očesne mišice, lahko bolniki trpijo zaradi dvojnega vida (tj. diplopije).

omotica, motnje ravnotežja, tresenje okončin, motnje govora

Prizadetost malih možganov se kaže z motnjo koordinacije gibov.

Pojavi se lahko tudi tresenje okončin, ki ga bolniki zaznavajo kot nezmožnost izvajanja nežnejših gibov.

Poškodbe drugih delov možganovine, tako imenovanih razvojno starejših delov, povzročijo občutek negotovosti v prostoru in težave pri ohranjanju ravnotežja.

Bolniki trpijo za dismetrijo, ki se kaže z nenatančnostjo pri merjenju, na primer nezmožnostjo zadeti ključnico, segati po predmetih, zadeti v oko ob dotiku obraza itd.

Motnje govora vključujejo tako imenovani cerebralni ali skandirani govor, dizartrijo ali nerazločen govor.

Šibkost in otrplost okončin ali pogosto spotikanje

Drugi simptomi multiple skleroze vključujejo senzorične motnje in centralno parezo. Pareza je šibkost okončin, povezana s spastičnostjo. Pareza je lahko različne stopnje. Ob naporu se lahko pojavi blaga šibkost, ki jo lahko občutimo kot spotikanje na dolgih sprehodih ali pa ne obvladamo običajnih poti pri pohodništvu ali športu.

Najhujša stopnja je popolna imobilizacija okončine.

Motnje uriniranja in težave v spolnem življenju

Za bolnika so motnje delovanja sfinktrov še posebej neprijetne.

Spontano jih zdravniki ne omenjajo. Mnoge zdravnike skrbijo vprašanja, ki bi mladega bolnika postavila na laž. Najpogostejše so motnje uriniranja. Mednje spadajo tako imenovana imperativna mikcija, tj. nenadna potreba po uriniranju s strahom pred mokrenjem, nezmožnost uriniranja, pogoste in ponavljajoče se okužbe sečil ali urinska inkontinenca.

Do 60 % moških trpi zaradi erektilne disfunkcije.

Urološko-nevrološke motnje so med najresnejšimi dejavniki za zmanjšano kakovost življenja bolnikov s kronično nevrološko boleznijo.

Gastrointestinalne motnje

Med hujše simptome spadajo motnje požiranja ali disfagija. Te vključujejo aspiracijo vsebine iz ustne votline (tekočine, hrane) v pljuča.

Poleg tega bolniki pogosto trpijo zaradi nejasnih občutkov v trebuhu, ki jih spremljajo krči ali bolečine. Ti so povezani z motnjami v delovanju in gibljivosti črevesja. Obstipacija (zaprtje), driska, težave pri odvajanju blata ali nezmožnost ustreznega iztrebljanja niso redki.

O duševnem zdravju in čustvenih težavah pri multipli sklerozi

Po postavitvi diagnoze multiple skleroze so bolniki v šoku.

Zdravnik jim ne more natančno razložiti, kako so si bolezen povzročili sami, kaj so v življenju naredili narobe, da bolezni niso podedovali ali se z njo okužili.

Kljub temu jih obvesti o hitrem napredovanju bolezni in potrebi po dolgotrajnem zdravljenju. Ugotovijo, da zdravljenje ne bo popolnoma pozdravilo bolezni in bo le upočasnilo njeno napredovanje.

Zelo pogosto brskajo po spletnih portalih. Preberejo zgodbe mladih ljudi, ki so bili kmalu po postavitvi diagnoze priklenjeni na invalidski voziček.

Na videz nerešljiva situacija prinaša tesnobo, depresijo, čustvena nihanja.

V poznejših fazah bolezni napredujejo kognitivne motnje, težave z mišljenjem, spominom in vedenjem.

Stanje poslabša patološka utrujenost, za katero bolniki trpijo že od začetka bolezni.

Za multiplo sklerozo je značilno, da se utrujenost poslabša v vročem vremenu. Bolniki zelo težko prenašajo povišane temperature okolja.

Za učinkovitejše spremljanje napredovanja bolezni ter količinsko opredelitev invalidnosti in resnosti simptomov pri multipli sklerozi je bila razvita tako imenovana Kurtzkejeva lestvica invalidnosti in resnosti (EDSS).

Ta lestvica ocenjuje prizadetost sedmih funkcionalnih nevroloških sistemov.

Ti sistemi so:

• vid
• motorični
• funkcije trupa
• cerebelarne funkcije
• sfinktri
• senzorične težave
• kognitivne funkcije
• utrujenost

Zdravnik se na podlagi vrednosti EDSS odloči, katero vrsto zdravljenja bo izbral. Pri tem upošteva, kako stabilna je bolezen oziroma ali kljub zdravljenju napreduje.

Osnova za zgodnje diagnosticiranje multiple skleroze je zgodnje odkrivanje bolnika z značilnimi simptomi, načrtovanje potrebnih preiskav in napotitev bolnika v enega od specializiranih centrov za demielinizacijske bolezni.

Magnetna resonanca

Magnetna resonanca (MRI) možganov in hrbtenjače je ena najbolj razkrivajočih preiskav.

Ta slikovna preiskava prikaže demielinizacijske spremembe, imenovane plaki.

Ugotovitve so dokaj tipične. vključujejo številna hiperintenzivna (svetleča) žarišča na tipičnih področjih možganov. Najpogosteje jih najdemo okoli ventriklov, pod možgansko skorjo, v možganskem deblu, v cerebelumu, na optičnih živcih ali v hrbtenjači.

Pomembno je, da po dajanju kontrastnega sredstva gadolinija opazujemo desaturacijo lezij. Ta tako imenovana okrepitev lezij kaže na svežo lezijo. To dokazuje akutnost bolezni ali napada.

Lumbarna punkcija

Preiskava cerebrospinalne tekočine je bistveni del diagnostičnega postopka.

Odvzame se z lumbalno punkcijo.

Tega postopka se najbolj bojijo zlasti mladi bolniki. Vendar njegovo odklanjanje upočasni in prepreči nadaljnjo diagnostiko in končno tudi zdravljenje.

Gre za razmeroma preprost invazivni postopek, ki ga izvajajo izkušeni nevrologi.

Traja približno 5 do 10 minut in se lahko opravi v bolnikovi sobi ali v preiskovalni sobi.

Po posegu je pomembno, da upoštevate postlumbalni režim. 24-urni režim vključuje počitek v postelji v vodoravnem položaju telesa, veliko tekočine in uživanje pijač ali tablet s kofeinom.

Poleg osnovne biokemične in citološke slike se z laboratorijsko oceno lizata z izoelektričnim fokusiranjem (IEF) dokaže intratekalna sinteza imunoglobulinov (IgG). Ta test je sicer nespecifičen, vendar je pozitiven pri več kot 90 % bolnikov z multiplo sklerozo.

Pomemben dejavnik je prisotnost vsaj dveh oligoklonskih pasov IgG, ki sta prisotna le v limfocitih in ju v serumu ni. To kaže na povečano aktivnost limfocitov v CNS.

Dokončna diagnoza multiple skleroze mora izpolnjevati tako imenovana McDonaldova merila.

Ti so bili večkrat revidirani, nazadnje leta 2017. Opisujejo tako imenovano razširjenost v prostoru in času, ki kaže na napredovanje bolezni.

Diseminacija v prostoru pomeni, da so nove demielinizacijske spremembe prisotne na točno določenih mestih na slikanju z magnetno resonanco.

Diseminacija v času označuje stanje, v katerem so prisotne nove demielinizacijske lezije, ki so hkrati tudi vnetne.

Nova opredelitev McDonaldovih meril v diseminacijo v času vključuje pozitiven likvorski izvid, tj. dokazano oligoklonsko komponento ali intratekalno sintezo imunoglobulinov tipa G (IgG). Ta izvid kaže tudi na vnetno aktivnost, prisotno v CNS.

V skladu s temi merili lahko diagnozo multiple skleroze postavimo že ob prvem slikanju z magnetno resonanco (MRI). Po drugi strani pa je treba opozoriti, da ni 100-odstotno zanesljivega testa za potrditev ali izključitev diagnoze multiple skleroze.

Preiskava evociranih potencialov

To je objektivna in neinvazivna diagnostična metoda, ki se uporablja za odkrivanje klinično nemih lezij CNS.

Evocirani potenciali so odziv CNS na dobro opredeljen dražljaj na periferiji.

Odražajo kakovost širjenja dražljajev in informacij po živčni poti.

Ločimo naslednje vrste:

• vizualni (VEP)
• somatosenzorični (SEP)
• slušni možganski deblo (BAEP)
• motorični evocirani potenciali (MEP)

Pri multipli sklerozi je ugotovljena upočasnitev prevodnosti ali popolna blokada prenosa dražljajev po živčni poti, sprememba oblike ali odsotnost značilnega valovanja.

Diferencialna diagnoza multiple skleroze

Poleg multiple skleroze obstaja še veliko drugih bolezni z demielinizacijskimi spremembami v možganih. Po poteku in simptomih so lahko podobne multipli sklerozi in jo posnemajo.

Pravilen diagnostični zaključek multiple skleroze vključuje izključitev teh najpogostejših bolezni:

• Paraneoplastični sindromi
• tumorji možganov ali hrbtenjače
• limfom CNS
• Discepatija s kompresijo vratne ali prsne hrbtenjače
• Arteriovenske žilne malformacije
• Nevroborrelioza
• Vaskulitis CNS
• Revmatoidni artritis
• Dedne spinalne/spinocerebelarne ataksije
• levkodistrofija z začetkom v odrasli dobi
• Mitohondrijske bolezni
• Možganska kap
• Pomanjkanje vitamina B12 in folatov
• celiakija
• Hepatitis B
• Fabryjeva bolezen
• Tireopatija
• hematološke bolezni (trombofilija, monoklonska gamapatija, antifosfolipidni sindrom)
• Posttravmatska demielinizacija

Pri kliničnem poteku multiple skleroze razlikujemo med klinično izoliranim sindromom in definitivno multiplo sklerozo.

Klinično izolirani sindrom (CIS) je prvi napad, prva epizoda nevroloških simptomov. Povzroča ga demielinizacijska sprememba CNS, ki prizadene centre v možganih in hrbtenjači na mestu, ki ga je mogoče pripisati motnji.

Ti prvi simptomi morajo trajati vsaj 24 ur.

V večini primerov se v naslednjem obdobju razvije določena oblika multiple skleroze, najpogosteje recidivno-remitentna oblika multiple skleroze. Zelo pomembno je zgodnje prepoznavanje CIS in čimprejšnji začetek zdravljenja.

Definitivna multipla skleroza se glede na potek deli na več oblik

1. Recidivno-remitentna oblika multiple skleroze (RRSM)

Pojavlja se v približno 85 % primerov.

Zanjo so značilni tako imenovani napadi bolezni. Po odpravi simptomov z akutnim zdravljenjem (najpogosteje kortikoterapijo) se klinično stanje bolnika popolnoma ali zadostno popravi. Temu sledi različno dolgo obdobje brez simptomov, ki ga imenujemo remisija.

Ta faza izmenjavanja napadov z obdobjem remisije traja približno 10 do 15 let.

Nato lahko preide v sekundarno kronično progresivno obliko (SPSM).

2. Sekundarna progresivna oblika multiple skleroze (SPSM)

Po vsakem napadu pride le do nepopolne remisije. Klinično stanje se postopoma slabša, prizadetost posameznih nevroloških področij se poglablja in bolnikova invalidnost postaja vse izrazitejša (povečuje se število EDSS).

Diagnozo SPSM postavimo retrospektivno na podlagi prisotnosti progresivnega poslabšanja po začetnem poteku RRSM.

3. Primarna progresivna oblika multiple skleroze (PPSM)

Pri približno 10 % bolnikov se od začetka bolezni pojavlja trajno klinično poslabšanje.

Potek je brez napadov, tj. brez obdobij poslabšanja in poznejšega mirovanja.

Skleroza multiplex in nosečnost

Multipla skleroza običajno prizadene mlade ženske, ki so na vrhuncu svojega reproduktivnega obdobja. Zato je naravno, da bolnike skrbi potek nosečnosti. Kako bolezen vpliva na nosečnost, šestmesečnico ali dojenje?

Eno glavnih vprašanj je združljivost nosečnosti z zdravljenjem multiple skleroze in možnost rojstva zdravega novorojenčka.

Multipla skleroza sama po sebi ne povečuje tveganja za zaplete med nosečnostjo.

Tveganje lahko predstavlja nadaljevanje zdravljenja. Zato mora vsaka bolnica z DMT dati prednost načrtovani nosečnosti in se pred tem posvetovati s svojim nevrologom.

V preteklosti nosečnost pri bolnicah z multiplo sklerozo ni bila priporočljiva zaradi povečanega tveganja za ponovitev bolezni.

Danes po mnenju nekaterih avtorjev velja, da je nosečnost bolj zaščitni dejavnik za napredovanje bolezni. To pojasnjujejo s tako imenovano feto-uterino imunotoleranco.

Zmanjša se aktivnost pro-vnetnih limfocitov Th1 in poveča aktivnost protivnetnih limfocitov Th2.

Pri nosečnicah z multiplo sklerozo ni bilo pomembnih razlik v dolžini nosečnosti, uspešnosti ploda ali porodni teži novorojenčka. Posebna vrsta poroda (naravni ali carski rez) je odvisna od nevroloških in ginekoloških izvidov posamezne bolnice.

Uporaba epiduralne anestezije ni kontraindicirana.

Najbolj tvegano obdobje glede pojavnosti ponovitve je 3-6 mesecev po porodu.

Zaradi visoke ravni prolaktina, ki ima pro-vnetni učinek in povečuje tveganje za ponovitev bolezni, dojenje več kot 4 mesece ni priporočljivo.

Od 6. meseca po porodu naj ženska ponovno začne jemati DMT, ki ga je jemala pred nosečnostjo.

Multipla skleroza in cepljenje

Cepljenje je pomemben mejnik v zgodovini človeštva. Ima nenadomestljivo mesto pri preprečevanju nalezljivih infekcijskih bolezni. Zato je vprašanje o primernosti njegove uporabe pri boleznih, ki imajo avtoimunske značilnosti, kot je multipla skleroza, upravičeno.

Najprej je treba razmisliti o razmerju med tveganjem in koristjo.

Cepljenje s cepivi, ki vsebujejo nežive seve, ne predstavlja velikega tveganja za neželene učinke. Nasprotno pa lahko cepiva z živimi oslabljenimi mikroorganizmi pri osebah z oslabljenim imunskim sistemom povzročijo možnost okužbe.

DMT, ki se uporabljajo pri zdravljenju multiple skleroze, lahko zmanjšajo učinkovitost cepiva ali povečajo tveganje za infekcijske zaplete.

Zato je treba k cepljenju pristopiti previdno in individualno oceniti bolnikovo stanje, imunski profil in aktivnost bolezni. Če je cepljenje potrebno, je priporočljiva uporaba neživih cepiv.

Če pride do hude ponovitve bolezni, je treba počakati vsaj 4-6 tednov za obdobje remisije.