Kaj je Guillain-Barréjev sindrom ter kakšni so njegovi simptomi in vzroki?

Ime Guillain-Barréjev sindrom je starejše ime za sliko nevrološke bolezni, ki se kaže kot akutna ohlapna paraliza telesa.

Prvič je to bolezen omenil Landry leta 1859, kasneje, leta 1916, pa so Guillain, Barré in Strohl izpopolnili klinični opis simptomov in tudi prvi odkrili značilne likvorske izvide.

Danes se uporablja sodobno ime akutna vnetna demielinizacijska poliradikulopatija (AIDP).

Ta bolezen je imunološko posredovana. Vključuje motnje v uravnavanju imunskega sistema z nagnjenostjo k avtoimunskim reakcijam, usmerjenim proti tkivom lastnega živčnega sistema.

Poliradikulonevropatije lahko glede na klinični časovni potek razvrstimo kot akutne ali kronične.

Na podlagi konstelacije simptomov in elektrofizioloških izvidov (s preiskavo EMG) jih razvrstimo v eno od več različic GBS.

Naslednji podtipi spadajo v skupino bolezni s sliko GBS:

• akutna vnetna demielinizacijska poliradikulopatija (AIDP)
• akutna motorična aksonska nevropatija (AMAN)
• akutna motorična in senzorična aksonska nevropatija (AMSAN)
• Miller-Fisherjev sindrom (MFS)
• akutna senzorična nevropatija in akutna pandisavtonomija

Najpogostejši tip GBS je akutna vnetna demielinizacijska poliradikulopatija (AIDP). Pri tem tipu se največji simptomi pojavijo v nekaj dneh (največ 4 tednih).

Temu sledi stabilizacija simptomov, tako imenovana plato faza, po kateri se klinično stanje postopoma izboljšuje.

V diferencialni diagnozi je bistveno ločiti kronično vnetno demielinizacijsko poliradikulonevropatijo (CIDP). Bolezen poteka počasneje, napreduje ali se ponavlja.

Aksonalne različice GBS so lahko izključno motorične ali kombinirane senzorične in motorične nevropatije. Obe različici se lahko kažeta kot zelo huda bolezen z le delnim okrevanjem.

Z upadom akutnega poliomielitisa (nalezljive virusne bolezni, ki povzroča paralizo okončin) je GBS postal najpogostejša akutna paralitična bolezen v zahodnem svetu.

Pojavnost GBS je letno približno 1 do 2 primera na 100 000 prebivalcev. Bolezen prizadene več moških kot žensk, in sicer v razmerju 3 : 2. Pogostejša je pri starejših, vendar se lahko pojavi tudi pri mladih posameznikih.

Pogosto je GBS povezan s cepljenjem. Povečana pojavnost bolezni je bila doslej potrjena le v povezavi s cepljenjem proti steklini. Cepivo proti steklini vsebuje snov iz možganov.

Verjetnost pojava GBS naj bi bila ena od 1000 cepljenih oseb.

Do 80 % bolnikov z GBS je imelo več tednov pred pojavom simptomov infekcijsko bolezen dihal (58 %) ali prebavil (22 %). Zato je bilo največ pozornosti namenjene postinfekcijski teoriji GBS.

Najpogostejši povzročitelji okužb so:

• Za simptome so značilni visoka vročina, glavobol, količne bolečine v trebuhu, zlasti v desnem spodnjem delu trebuha, ki lahko posnemajo vnetje slepiča. Prisotna je krvava driska s primesjo gnoja in sluzi. Bolniki imajo slabost, vendar ne bruhajo.
• Mikoplazma je bakterija brez celične stene, ki povzroča atipično pljučnico.
• Citomegalovirus - virus, ki pri zdravih ljudeh ne povzroča simptomov. Vendar je pri imunsko oslabljenih ljudeh, npr. po presaditvi organov, okužba huda. Kaže se z vročino, povečanimi bezgavkami, šibkostjo, utrujenostjo, bolečinami v mišicah in sklepih ter neješčnostjo. Najhujši simptomi so hepatitis, pljučnica, encefalitis ter okužbe požiralnika, debelega črevesa in oči.
• Virus Epstein-Barr - povzročitelj infekcijske mononukleoze. Bolezen se zaradi podobnih simptomov pogosto zamenjuje s streptokokom. Virus prizadene endokrine žleze, vranico, jetra, bezgavke in žrelo.
• Haemophilus - Najhujša nalezljiva bolezen je infekcijski epiglotitis. Povzroča tudi sinusitis, vnetje srednjega ušesa, pljučnico in hud gnojni meningitis.

Ta okužba je spodbuda za nastajanje protiteles. Na podlagi strukturne in kemične podobnosti molekul v ovojnici teh povzročiteljev bolezni s telesnimi tkivi nastajajo protitelesa, ki so usmerjena proti telesnim strukturam.

Gre za "zamenjavo" sovražnika na podlagi njegove podobnosti z lastnim. Ta pojav se v imunologiji imenuje molekularna mimikrija.

Vzrok za GBS temelji na avtoimunskih mehanizmih poškodbe perifernega živčevja.

Pri demielinizacijskih oblikah avtoprotitelesa napadajo gangliozide mielinskih ovojnic živcev. Pri aksonalni obliki so avtoprotitelesa usmerjena proti glikoproteinskim strukturam, ki se nahajajo v celični membrani živčnih procesov, imenovanih aksoni.

GBS se pogosto ponavlja.

To je nekajkrat več kot pri naključnih in sporadičnih primerih. Strokovnjaki zato domnevajo, da so v bolezen vpleteni določeni genetski dejavniki.

To so geni, ki so odgovorni za aktivacijo imunosti in posledično kaskado avtoimunskih reakcij.

Poleg nalezljivih bolezni in genetske nagnjenosti obstajajo še drugi dejavniki tveganja za razvoj GBS:

• predhodni hepatitis (vnetje jeter)
• uporaba drog, kot so heroin, suramin in streptokinaza
• kronične bolezni, kot sta sistemski eritematozni lupus in okužba z virusom HIV ali aidsom
• aktivna imunizacija, tj. cepljenje proti npr. gripi, steklini itd.

Guillain, Barré in Stohl so že leta 1916 opisali naslednje simptome:

• mišično šibkost
• arefleksija - odsotnost mišično-mišičnih refleksov
• senzorični simptomi, kot sta mravljinčenje in pekoč občutek z rahlo izgubo občutka
• albuminocitološka disociacija cerebrospinalne tekočine (CSF)

Danes ne razlikujemo več različnih simptomov glede na to, za katero različico GBS je bolnik zbolel. Obstaja več kliničnih različic, vključno z akutno motorično aksonsko nevropatijo, akutno motorično in senzorično aksonsko nevropatijo.

Skupni simptom vseh različic GBS je postopna simetrična paraliza in arefleksija v nekaj urah do nekaj dneh. Paraliza napreduje naraščajoče, tj. od spodaj navzgor, kar je zelo značilno za GBS. Spremljajo jo bolečine v mišicah.

Najprej so prizadete noge, nato celotne spodnje okončine. Kasneje se pojavi nezmožnost stoje in hoje po petah. Naslednje napredovanje je nezmožnost hoje zaradi oslabelosti zlasti stegenskih mišic. Postopoma se paraliza razširi na zgornje okončine.

Če se bolezen v tej fazi ne zdravi, napreduje in bolnik ne more sedeti, njegov obraz postane ohlapen zaradi paralize obraznih živcev in mišic, ne more dvigniti glave, zaradi prizadetosti okulomotoričnih živcev ne more premikati oči.

V hujši fazi bolezni je moteno požiranje, diafragma, najpomembnejša dihalna mišica, pa je oslabljena. Bolnik težko diha, diha le s hitrimi, sunkovitimi in kratkimi vdihi - tahipnoja.

Pojavi se hipoksija, tj. nizka koncentracija kisika v krvi in tkivih. Telesne celice se začnejo dušiti.

Dihalna odpoved zaradi živčno-mišičnega popuščanja ni redka. Zaradi nje je potreben sprejem v enoto za intenzivno nego in umetna pljučna ventilacija.

Hkrati se lahko pojavi ali pa tudi ne senzorična okvara okončin.

Avtonomni simptomi se razvijejo skupaj z motoričnimi in senzoričnimi simptomi. Pojavijo se pri do 65 % bolnikov, sprejetih v bolnišnico. Lahko so zelo hudi in poslabšajo splošno prognozo bolnika.

Vključujejo zlasti naslednje simptome:

• ortostatska hipotenzija (znižanje krvnega tlaka med stojo)
• anhidroza (odsotnost znojenja)
• zadrževanje urina
• gastrointestinalna atonija (težave s prehodnostjo črevesja)
• iridoplegija (negibnost zenic)

Za različico GBS, Miller-Fisherjev sindrom, ki predstavlja 5 % primerov GBS, so značilni naslednji simptomi:

• oftalmoplegija
• ataksija
• arefleksija

Bolezen se začne z dvojnim vidom (diplopija), ki mu sledijo motnje koordinacije okončin in hoje.

Leta 1981 so bila določena dolgo zahtevana diagnostična merila za GBS, ki vključujejo progresivno mišično oslabelost več kot dveh okončin, odsotnost tetivno-mišičnih refleksov v okončinah in napredovanje, ki ne traja dlje kot 4 tedne.

Podporna merila vključujejo blage senzorične simptome, relativno simetrijo simptomov, obrazno paralizo in albuminocitološki profil cerebrospinalne tekočine.

To se imenuje disociacija, kar pomeni, da je v cerebrospinalni tekočini povišana koncentracija beljakovin, vendar so celični izvidi normalni.

Edina izjema od tega merila so bolniki z okužbo s HIV, pri katerih je takšna slika možganske tekočine normalna.

Laboratorijska analiza cerebrospinalne tekočine

Z lumbalno punkcijo je mogoče pridobiti cerebrospinalno tekočino, ki zagotavlja dragocene informacije o potekajočih reakcijah v CNS, npr. infekcijskih ali avtoimunskih.

Pri sumu na GBS se ta preiskava opravi predvsem zaradi diferencialne diagnostike.

Značilna ugotovitev pri GBS je slika tako imenovane proteinocitološke disociacije. Gre za povečano vsebnost beljakovin v likvorju ob nizkem številu celic. Vendar se takšna ugotovitev pojavi le pri 64 % bolnikov.

Visoke vrednosti beljakovin se v prvih treh dneh pojavijo le pri polovici bolnikov, po prvem tednu pa pri 80 % bolnikov.

Takšno povečanje vsebnosti beljakovin je lahko tudi lažno pozitivna ugotovitev. Povzroči jo lahko na primer dajanje visokih odmerkov imunoglobulinov pri zdravljenju GBS.

Previsoko število celic v limfi je znak druge diagnoze.

Bolezni, kot so tumorji mehkega neba, limfom, citomegalovirusni radikulitis, polinevropatija HIV ali poliomielitis - okužba, ki jo povzroča virus - so v diferencialni diagnozi še posebej pomembne.

Elektrofiziološka preiskava (EMG)

Gre za podrobno preiskavo prevodnosti perifernih živcev. V nevrologiji je ena od običajnih metod pri diagnosticiranju številnih bolezni.

Pri diagnozi GBS zagotavlja dragocene informacije, zlasti pri razlikovanju njegovih različic.

Vendar tudi ta preiskava ne zagotavlja 100-odstotno zanesljivega rezultata. Do zmede lahko pride na primer v zelo zgodnji fazi kliničnih simptomov. Takrat so lahko izmerjene prevodnosti živcev povsem normalne.

Najpogosteje se patologija pri preiskavi odkrije do dva tedna po začetku simptomov, zlasti v prizadetih okončinah.

Laboratorijske preiskave lahko pokažejo povečano hitrost sedimentacije eritrocitov, nenormalne laboratorijske izvide ledvičnih in jetrnih parametrov.

Prisotne so tudi motnje nekaterih mineralnih elektrolitov, npr. hiponatriemija (nizka raven natrija).

Pri Miller-Fisherjevem sindromu so pri večini bolnikov prisotna serumska protitelesa IgG proti gangliozidu GQ1b.

Protitelesa anti-GM1 in anti-GD1 (IgG) pogosto najdemo v krvi bolnikov z različico GBS AMAN.

GBS je relativno akutna bolezen z dramatičnim potekom in potrebo po hospitalizaciji z morebitno priključitvijo na umetno pljučno ventilacijo.

Začetek simptomov traja 4 tedne, postopno izginjanje vseh simptomov pa lahko traja dvakrat dlje.

Na splošno imajo bolniki z GBS dobro prognozo. Modernizacija zdravljenja in oskrbe je izboljšala preživetje bolnikov, saj se je umrljivost zmanjšala s 33 % na 5 do 10 %.

Največji napredek pri zdravljenju GBS je bila uvedba ventilacije s pozitivnim tlakom.

Velika večina bolnikov okreva po bolezni z blagimi trajnimi posledicami v približno enem letu. Vendar pa nekateri bolniki utrpijo nepopravljive poškodbe in posledično trajno nevrološko prizadetost.

Približno 20 % bolnikov ima trajno paralizo okončin in mišično atrofijo. Senzorične nevropatije, ki se kažejo z neprijetnimi občutki, kot so mravljinčenje, zbadanje ali otrplost, so pogoste preostale invalidnosti.

Številni bolniki poročajo tudi o trajnem zmanjšanju zmogljivosti in kronični utrujenosti.