Kaj je diabetična nevropatija in kakšni so njeni simptomi ali zapleti?

Diabetična nevropatija je nevrološka bolezen, ki se pojavi pri dolgotrajni slabo kompenzirani sladkorni bolezni. Visoka raven sladkorja v krvi povzroči poškodbe živcev po vsem telesu.

Najpogosteje so prizadeti živci v spodnjih okončinah in stopalih.

Poškodovani pa so lahko tudi živci, ki nadzorujejo prebavni trakt, mehur, krvni tlak, krvne žile in srce.

Simptomi so različni, od brez simptomov do zelo boleče in invalidne vrste diabetične nevropatije.

Zdravljenje obsega predvsem normalizacijo glikemije, tj. ravni sladkorja v krvi, in obvladovanje bolečine ali nelagodja.

Diabetična nevropatija ni ena sama izolirana bolezen, temveč zajema širši spekter kliničnih sindromov, ki se lahko kažejo z različnimi simptomi zaradi različnih vzrokov.

Skupna značilnost je disfunkcija perifernega živčnega sistema.

Poškodovana so lahko lokalna ali razpršena živčna vlakna, ki so odgovorna za čutno zaznavanje, motorični nadzor ali notranje telesne procese, tako imenovani avtonomni živci.

Pojavnost diabetične nevropatije je odvisna od trajanja in kompenzacije sladkorne bolezni. Ocenjuje se, da ima do 10 % bolnikov že ob diagnozi sladkorne bolezni nekatere patološke spremembe na živčnih vlaknih.

Pri trajanju sladkorne bolezni 25 let ima diabetično nevropatijo do polovica bolnikov.

Simptomi diabetične nevropatije so lahko celo prvi znaki obstoječe sladkorne bolezni, zaradi katerih zdravnik diagnosticira sladkorno bolezen.

Klinično se diabetična nevropatija deli na dve vrsti:

• subklinična oblika nevropatije.
• klinična oblika nevropatije

Pri subklinični obliki so prisotne poškodbe živcev, vendar bolnik ne občuti nobenih simptomov. Bolezen je mogoče diagnosticirati z elektrofiziološko EMG in drugimi nevrološkimi instrumentalnimi metodami.

Najpogosteje so prizadeti otroci in mladostniki s sladkorno boleznijo, zlasti tisti s sladkorno boleznijo tipa 1.

Subklinična nevropatija je nevarna prav zaradi svojega tihega poteka. Poškodba živčevja napreduje prikrito in tiho. Zato diabetično nevropatijo odkrijemo šele v pozni fazi nepopravljive poškodbe živčevja, npr. pri razvoju diabetičnega stopala.

Zgodnje odkrivanje diabetične nevropatije je še posebej pomembno za preprečevanje razvoja resnih zapletov. Terapevtski posegi so možni že v zgodnji fazi poškodbe.

Klinična oblika se subjektivno kaže z različnimi simptomi in patološkimi izvidi pri objektivnem nevrološkem pregledu.

Vzrok za poškodbe živcev pri sladkorni bolezni še ni povsem pojasnjen.

Menijo, da k razvoju motenj v delovanju živca največ prispevata nezadosten pretok krvi skozi živec in zmanjšana oskrba živca s kisikom.

Pri sladkorni bolezni je v krvi previsoka koncentracija sladkorja, kar imenujemo hiperglikemija.

Pri visoki in dolgotrajni hiperglikemiji stena krvnih žil oslabi in poškoduje se njihova sluznica. To povzroči enega od pogostih zapletov sladkorne bolezni, poškodbe malih krvnih žil (kapilar), imenovane mikroangiopatija.

Vsak živec ima majhno krvno žilo, ki ga prehranjuje (imenovana vasa nervorum). Kadar je ta krvna žila poškodovana, je živec nepopolno prehranjen in izgubi svoje pravilno delovanje.

Poleg tega k poškodbi živca prispevajo tudi drugi dejavniki, kot so npr:

• oksidativni stres.
• genetska nagnjenost
• motena presnova maščob
• imunološki mehanizmi

Obstaja več dejavnikov tveganja, ki dodatno povečujejo tveganje za diabetično nevropatijo.

Med najpogostejše spadajo:

• slabo nadzorovana glikemija
• dolgotrajna sladkorna bolezen, zlasti če je slabo kompenzirana
• bolezen ledvic, ki je nastala kot zaplet sladkorne bolezni
• prekomerna telesna teža, tj. indeks telesne mase 25 ali več
• kajenje, ki poškoduje in zožuje krvne žile, kar še dodatno poslabša oskrbo živcev s krvjo in kisikom

Klinično lahko diabetično nevropatijo razdelimo na štiri glavne tipe. Bolnik ima lahko simptome enega tipa, lahko pa tudi več tipov hkrati.

Vsi prisotni simptomi so odvisni od tega, katere živce prizadene nevropatija. Bolezen je progresivne narave, zato se tudi simptomi postopoma razvijajo in slabšajo.

Simptomi se lahko prikradejo neopazno in jih bolnik komaj opazi. Takrat pride do resnih poškodb živcev in nepopravljivih zapletov.

Če simptome spremljata precejšnje nelagodje in bolečina, bolnik sam razmeroma zgodaj poišče zdravniško pomoč. To je v tem primeru prednost, saj lahko preventivno in terapevtsko ukrepamo še v zgodnjih fazah poškodbe.

Periferna nevropatija

To obliko diabetične nevropatije imenujemo tudi distalna simetrična periferna polinevropatija.

Je zelo značilna in pogosta manifestacija diabetične nevropatije. Najprej so prizadeti živci v spodnjih okončinah, zlasti v stopalih. Simptomi se pogosto poslabšajo ponoči, ko oseba počiva. Ti neprijetni občutki bolnika motijo pri spanju.

Najbolj značilni simptomi so:

• zmanjšana občutljivost ali odrevenelost na boleče dražljaje ali temperaturne spremembe
• občutek mravljinčenja, zbadanja ali pekočega občutka v stopalih, ki se imenuje parestezija
• zbadajoče bolečine ali krči
• preobčutljivost že na lahek dotik, ki takoj povzroči bolečino (Včasih dotik odeje ali rjuhe na koži zaznavamo kot boleč. To imenujemo alodinija).
• infekcijski zapleti, kot so slabo celjenje ran, razjede, bolečine v kosteh in sklepih

Simptomi občutljivosti se običajno širijo od prstov na nogah prek stopala do pod koleni. Številni bolniki imajo občutek tesne nogavice okoli stopala ali pozneje nogavic. Zato to vrsto motnje občutljivosti imenujemo "nogavica" ali pri zgornjih okončinah "rokavica".

Bolečinska oblika diabetične nevropatije je žal precej pogosta. Približno 40-60 % bolnikov z diabetično nevropatijo trpi zaradi bolečin.

Gre za zelo neprijetne pekoče občutke, elektriziranje, zbadanje kot z iglami, mravljinčenje, ki je povezano tudi z otrplostjo zadevne okončine, najpogosteje dlani in podplatov ali prstov.

Nevropatija grobih živčnih vlaken

To je neboleča vrsta bolezni, vendar jo spremlja neprijetna postopna izguba položaja in gibljivosti. Postopoma se pridružijo tudi bolečine v mišicah, zlasti v velikih mišičnih skupinah, kot so stegna.

Hoja je negotova, bolnik pa ima težave z ohranjanjem ravnotežja.

Avtonomna nevropatija

Avtonomni živčni sistem vzdržuje notranje okolje telesa. Nadzoruje procese v telesu, ki jih ne nadzoruje volja, kot so srčni utrip, polnjenje mehurja, praznjenje želodca in črevesja, delovanje spolnih organov in pravilno delovanje oči.

Prizadetost teh živčnih končičev lahko povzroči na primer naslednje težave:

• stalni občutek mraza
• tanko, suho in razpokano kožo, kadar je znojenje moteno
• izpadanje las, motnje rasti nohtov
• otekanje prstov
• moteno zaznavanje lastne hipoglikemije, kar je zelo nevarno, saj je globoka hipoglikemija življenjsko nevarno stanje
• moteno pravilno praznjenje mehurja ali črevesja, kar povzroča zastajanje urina in zaprtje
• nepopolno in počasno praznjenje želodca (gastropareza), povezano s slabostjo, bruhanjem in neješčnostjo
• moteno prilagajanje oči na spremembe svetlobe (zoženje in razširitev zenic)
• motnje spolnih funkcij, npr. erektilna disfunkcija
• srčne aritmije

proksimalna nevropatija (diabetična poliradikulopatija)

Pri tej obliki diabetične nevropatije se pogosto uporablja tudi izraz diabetična amiotrofija. Gre za poškodbo živčnih končičev v stegenskih in zadnjičnih mišicah, imenovanih lumbosakralni snop. Redkeje je prizadet brahialni snop, tj. živci v zgornjih okončinah.

Nevropatija je povezana z bolečino in mišično izčrpanostjo. Ta je povezana z izgubo telesne teže in šibkostjo zadevne okončine.

Simptomi so običajno prisotni na eni strani telesa, neredko pa sta prizadeti obe strani.

Značilni simptomi so:

• bolečine v kolkih in stegnih, bolečine v sedalnih mišicah, lahko posnemajo bolezen hrbtenice
• oslabljene in ohlapne stegenske mišice, pogosto asimetrične
• težave pri vstajanju iz sedečega položaja zaradi šibkosti stegenskih in zadnjičnih mišic

Mononevropatija (žariščna nevropatija)

Če sta prizadeta trebušni in prsni živec, gre za torakolumbalno radikulonevropatijo. Če je prizadeta glava, gre za kranialno nevropatijo. Če se simptomi pojavijo na več mestih hkrati, se bolezen imenuje mononevritis multiplex.

Mononevropatija je ime za poškodbo določenega posameznega živca.

Simptomi mononevropatije so naslednji:

• težave z ostrenjem ali dvojni vid (poškodba optičnega živca)
• bolečina za enim očesom (prizadetost vidnega živca)
• paraliza ene strani obraza, imenovana Bellova paraliza (poškodba obraznega živca, n. facialis)
• odrevenelost, mravljinčenje, zbadanje in bolečine v rokah in prstih
• šibke in nerodne roke, nezmožnost prijemanja stvari, težave s fino motoriko

Diagnoza diabetične nevropatije vključuje anamnezo, objektivni fizični nevrološki pregled in dodatne preiskave ali laboratorijske preiskave krvi.

Klinični pregled opravi nevrolog. Vključuje pregled površinskega in globokega čutenja. Opravi se na primer tako, da se na delih telesa, kjer je koža blizu kosti, pritisne "uglaševalna vilica", ki proizvaja vibracije.

Bolnik z napredovalo nevropatijo teh vibracij ne čuti. Toplotno občutljivost lahko preverimo tudi z uporabo hladnih in vročih predmetov, fino občutljivost preverimo s tanko nitjo itd.

Poleg objektivnega pregleda lahko bolnik izpolni posebne vprašalnike, ki se osredotočajo na njegove subjektivne občutke, npr. opis bolečine.

Med pomožnimi preiskavami je najbolj uporabna preiskava EMG, tj. elektrofiziološki testi. S preiskavo EMG se določi hitrost prevodnosti skozi živec. Patološke krivulje in blokade v prevodnosti so znak poškodbe živca.

Kožna biopsija je razmeroma invazivna preiskava. Uporablja se predvsem za diagnosticiranje bolečinske oblike diabetične nevropatije. Opazujemo zmanjšanje gostote intraepidermalnih živčnih vlaken.

Obstajajo tudi različni obliži, ki jih namestimo na stopalo. Če med nošenjem spremenijo barvo, to kaže na prisotnost poškodbe živčnih vlaken.

Potek diabetične nevropatije je odvisen od oblike sladkorne bolezni (DM 1 in DM 2), oblike diabetične nevropatije (boleča oblika, periferna, subklinična itd.) in nenazadnje od učinkovitosti zdravljenja, nadzora glikemije, življenjskega sloga in drugih pridruženih bolezni, ki lahko zapletejo potek.

Pri slabo zdravljenih diabetikih je tveganje za resne zaplete in večjo umrljivost večje.

Med najhujše zaplete spadajo npr:

• razpad kože
• okužba majhnih kožnih raztrganin
• nastanek kožnih razjed
• amputacije okončin zaradi "salame".
• miokardni infarkt
• ishemična možganska kap, možganska kap

Preprečevanje zapletov in pravilno delovanje organov

Kadar je delovanje organov moteno, je potreben pregled pri številnih drugih specialistih. Urolog je na primer potreben pri motnjah urinarnega trakta, gastroenterolog pri prebavnih težavah, kardiolog pri motnjah srčnega ritma itd.

• Pri težavah z urinom in sečili lahko pomaga strog urinski urnik ali časovno opredeljeno uriniranje, tj. uriniranje ob določeni uri.
  • Bolnikom pomaga tudi pritisk na spodnji del trebuha, kjer se nahaja mehur.
  • Pogost zaplet je nepopolna izpraznitev, pri kateri ostanki urina ostanejo v mehurju. To predisponira k okužbam sečil, ki so pri diabetikih že tako ali tako pogostejše zaradi večje koncentracije glukoze v urinu.
  • Kateterizacija, tj. vstavitev tanke cevke v mehur za odvajanje urina, pomaga pri preostalem urinu.
• Pri simptomih gastropareze (tj. prebavnih motnjah, pogostem bruhanju, slabosti in bruhanju) pomaga pogostejše uživanje majhnih obrokov hrane.
• Pri motnjah avtonomnega živčnega sistema prihaja do nihanja krvnega tlaka. Če je krvni tlak pri stoji nizek, gre za ortostatsko hipotenzijo. Ta je nevarna, ker dolgotrajno stoje ali nenadne spremembe položaja povzročajo motnje zavesti in omedlevico. Zdravimo jo s pitjem več tekočine, počasnim spreminjanjem položaja iz sedečega v stoječi položaj in spanjem z glavo, dvignjeno vsaj 10 cm.

Spremembe življenjskega sloga

Veliko tveganje za zaplete nastane, če ima bolnik hkrati sladkorno bolezen in visok krvni tlak. Zato je pomembno, da poleg visoke glikemije nadomestimo tudi visok krvni tlak. Pri vrednostih nad 130/90 mmHg je potrebna vsaj osnovna medicinska obravnava.

Pomembna je tudi uravnotežena, zdrava prehrana, zlasti zelenjava in polnozrnata živila. Če ima bolnik prekomerno telesno težo, mora poskušati doseči optimalne vrednosti indeksa telesne mase. V pomoč sta mu aktiven življenjski slog in redna telesna vadba.

Telesna dejavnost pomaga pri zniževanju ravni sladkorja v krvi.

Poleg tega izboljša pretok krvi v žilah in ohranja zdrav srčno-žilni sistem.

Kajenje ali kakršno koli drugo uživanje tobaka dodatno zoži krvne žile in poslabša pretok krvi do živcev. Zato se morajo diabetiki poskušati znebiti te navade.

Dodatki k osnovnemu zdravljenju

Nekatera prehranska dopolnila lahko precej učinkovito izboljšajo bolnikovo stanje, na primer s prekrvavitvijo tkiva, izboljšanjem krvnega obtoka, spodbujanjem regeneracije živcev, vplivanjem na otekanje in tako naprej.

Pred začetkom jemanja katerega koli dodatka se je nujno posvetovati z zdravnikom. Tako se boste izognili neželenim interakcijam z zdravili ali stranskim učinkom.

Lokalno na kožo je priljubljena kapsaicinova krema, ki se nanese na kožo na mestih, kjer se pojavlja pekoč občutek, mravljinčenje ali bolečina, na primer na podplatih. Najpogostejši neželeni učinek je draženje kože, rdečica in nestrpnost do pekoče toplote, ki jo krema naravno proizvaja.

Alfa-lipoična kislina je močan antioksidant, ki ga naravno najdemo v nekaterih živilih, kot so krompir in sadje, ter v različnih prehranskih dopolnilih. Ker je oksidativni stres glavni dejavnik poškodb krvnih žil in posledično živcev, so vsi antioksidanti zelo učinkoviti pri preprečevanju teh zapletov. Alfa-lipoična kislina je med njimi najučinkovitejša.

V Evropi je alfa-lipoična kislina uradno odobreno zdravilo za zdravljenje diabetične nevropatije.

Akupunktura je metoda, ki na splošno pomaga pri različnih vrstah kronične bolečine. Nevropatska bolečina ni izjema. Za njen učinek je potrebnih več seans. Kadar se izvaja strokovno, nima resnih stranskih učinkov.