Ileus: Kaj je črevesna obstrukcija ter kakšni so njeni simptomi in vzroki?

Ileus je medicinsko ime za stanje, pri katerem je motena črevesna peristaltika, kar vodi do upočasnitve ali zaustavitve prehoda črevesja, nastanka črevesne zapore in posledičnega kopičenja črevesne vsebine na mestu zapore.

Posledično je hitrost prehajanja vsebine skozi črevo omejena ali pa je črevo popolnoma neprehodno.

Ileus je ovira za naravni proces prebave.

Proces prebave hrane je eden od najosnovnejših in najpomembnejših procesov, ki potekajo v človeškem telesu. Z njim se predelujejo in absorbirajo hranila, pridobljena iz hrane.

Vse to poteka v prebavnem sistemu, katerega del je tudi črevesni sistem. To so votle cevaste tvorbe, ki povezujejo želodec in danko.

V črevesnem sistemu sta dva dela - tanko in debelo črevo.

Glavna vloga tankega črevesa je končna razgradnja hrane in absorpcija hranilnih snovi.

V debelem črevesu se absorbira voda ali soli, s pomočjo bakterij pa potekajo tudi procesi fermentacije in gnitja.

Gibanje prebavljene vsebine v črevesju proti danki zagotavlja črevesna stena in njeno vzdolžno valovito gibanje. To gibanje, tj. krčenje in sproščanje, zagotavlja gladko mišičevje v sodelovanju z živčnimi celicami, ki se nahajajo v stenah črevesa.

Govorimo o črevesni peristaltiki (gibljivosti).

Vsaka motnja v naravnem procesu peristaltike negativno vpliva na nemoten prehod trdnih delcev hrane, plinov in tekočin skozi črevo.

Zaradi tega se razvije ileus.

Nadaljnje uživanje hrane povzroči kopičenje vsebine v črevesju in črevesje postane delno ali popolnoma neprehodno.

Zapora črevesja je v zgodnjih fazah pogosto neopazna. To je predvsem zato, ker so simptomi podobni simptomom običajnih prebavnih motenj.

Z zamašeno vsebino se tlak v črevesju postopoma povečuje, črevesna stena in sluznica sta poškodovani, spremeni se njuna prepustnost ali mikrocirkulacija.

V hujših primerih lahko pride do perforacije ali pretrganja črevesja. Črevesna vsebina se skupaj z bakterijami "razlije" v trebušno votlino in povzroči življenjsko nevarne okužbe.

Ileus je akutno boleče stanje, pri katerem sta zelo pomembna hitra diagnoza in zgodnje zdravljenje.

Neprepoznan ileus vodi v razvoj zapletene ilealne bolezni, ki poškoduje pomembne organske sisteme v telesu.

Prepoznamo tudi kronični ileus, ki traja dlje časa in za katerega je značilna le delna zapora v črevesju.

Ileus se lahko pojavi tako v tankem kot debelem črevesu.

Pojavlja se v vseh starostnih obdobjih. Stopnja pojavnosti se povečuje z naraščajočo starostjo. Nastane predvsem zaradi naravnega poslabšanja zdravja.

V nekaterih delih literature se izraza ileus in črevesna obstrukcija dojemata in predstavljata kot sopomenki.

To temelji na dejstvu, da je v preteklosti beseda ileus pomenila vsako oviro (funkcionalno ali mehansko), ki je preprečevala prehod črevesne vsebine skozi črevo.

Vendar sedanja medicinska praksa razlikuje ileus in črevesno obstrukcijo kot dve ločeni stanji. Imata nekaj podobnosti, razlike pa so predvsem v vzroku za njun nastanek in zdravljenju.

Ileus je posledica motenj v naravnem delovanju črevesne peristaltike. Črevesje ne izvaja peristaltičnih gibov, zato ne pride do premikanja prebavljene vsebine po črevesnem traktu.

Posledično lahko pride do zamašitve črevesja. Govorimo o tako imenovani nemehanski zapori črevesja.

Pri črevesni zapori gre za mehansko blokado nekega dela črevesnega trakta, tj. nekaj fizično ovira prehod črevesa.

Vrste ileusa in črevesne obstrukcije ter njuni vzroki

Obstaja več različnih vzrokov za ileus in črevesno zaporo.

Ti vzroki so lahko neposredno povezani s prebavnim traktom ali pa izvirajo iz zunanjega okolja. Na splošno jih glede na njihovo naravo lahko razvrstimo na mehanske, funkcionalne ali mešane.

Narava vzrokov je tista, ki določa obliko ali posamezne vrste črevesne obstrukcije.

1. Nevrogeni ileus

To je ena od vrst funkcionalnega ileusa, saj je motena funkcija črevesne motorike.

Nevrogeni ileus je posledica motnje živcev, ki se nahajajo v črevesni steni. Motnja inervacije povzroči bodisi pretirano draženje na prizadetem mestu bodisi, nasprotno, ohlapnost.

Na podlagi tega razlikujemo med paralitičnim in spastičnim ileusom. Pri paralitičnem ileusu pride do paralize živcev in s tem do upočasnitve ali ohromitve gibljivosti črevesne stene. Spastični ileus se kaže s krčevito imobilizacijo črevesne stene.

Pri tej vrsti ileusa je izključena prisotnost mehanske ovire, ki preprečuje gibanje črevesne vsebine.

Najpogostejši vzroki za nevrogeni ileus so:

• vnetne bolezni v trebušni votlini(vnetje trebušne slinavke, žolčnika, črevesja, potrebušnice)
• infekcijske bolezni v trebušni votlini
• poškodbe in kirurški posegi v trebušni votlini
• zlomi reber, hrbtenice in medenice, ki povzročijo poškodbo živcev
• bolezni trebušne slinavke, ledvic, srca, ščitnice in pljuč
• nezadostna prekrvavitev črevesja
• radioterapija
• zdravila, ki upočasnjujejo naravno peristaltiko črevesja (triciklični antidepresivi, pomirjevala, opioidi, antiholinergiki, kemoterapija)
• zastrupitev s težkimi kovinami (svinec, živo srebro)
• neravnovesje elektrolitov (kalcij, kalij, magnezij, fosfor)
• stanja, pri katerih je prišlo do velike izgube krvi

Paralitični ileus najpogosteje nastane zaradi kirurških posegov v trebušni votlini ali medenici.

2. Vaskularni ileus

Za vaskularni ileus je značilna motena črevesna gibljivost zaradi zapore krvnih žil, ki oskrbujejo črevesno steno.

Med vsemi vrstami je najmanj pogost.

Glede na to, ali so krvne žile le delno ali popolnoma blokirane, ločimo akutni in kronični vaskularni ileus.

Pri akutni obliki so žile popolnoma neprehodne. Pri kronični obliki se ohrani vsaj delna prehodnost žil, težave pa se pojavijo le, kadar črevo poveča zahteve po oskrbi s krvjo (po zaužitju hrane ali med telesnim naporom).

Žilni ileus se pojavi pri žilnih boleznih, kot so:

• Ateroskleroza
• tromboza
• embolija

3. Zapora črevesja zaradi mehanske ovire

V primerih, ko je zapora črevesja posledica mehanske ovire, govorimo o črevesni obstrukciji.

V nekaterih delih literature se uporablja tudi izraz mehanski ileus, kljub temu da se ileus na splošno razlaga kot obstrukcija brez mehanskega vzroka.

Za to stanje je značilna črevesna obstrukcija brez motenj prehranjevanja črevesne stene. To pomeni, da ni poškodb krvnih žil ali živcev. Vsaj ne v zgodnjih fazah.

Glede na to, ali se obstrukcija nahaja v tankem ali debelem črevesu, ločimo 3 vrste mehanskega ileusa:

1. Visoki ileus tankega črevesa - pri katerem je blokirana prva polovica tankega črevesa.
2. nizki ileus tankega črevesa - pri katerem je blokiran končni del tankega črevesa.
3. Ileus debelega črevesa

Obstrukcija tankega črevesa je pogostejša in predstavlja 75-80 % primerov.
Obstrukcija debelega črevesa predstavlja preostalih 20-25 % primerov.

Čim višje je obstrukcija locirana (bližje ustni votlini), tem hujši so simptomi obstrukcije.

Obstrukcijo, ki povzroča zaporo črevesja, je mogoče lokalizirati na tri načine:

• znotraj črevesa (intraluminalno)
• v črevesni steni (intramuralno)
• zunaj črevesne stene in znotraj črevesa (ekstramuralno)

Primeri ovir, lokaliziranih znotraj črevesa, so tujek, žolčni kamni, paraziti, tumor, impakcija blata, izbokline na črevesni sluznici, neprebavljiv material.

Primeri ovir, lokaliziranih v črevesni steni, so tumor, vnetne črevesne bolezni(Crohnova bolezen, divertikulitis), črevesne okužbe, črevesne strikture, rotacija črevesa, intususcepcija (vstavitev enega dela črevesa v črevo pred črevesom, tako imenovana teleskopska vstavitev), tuberkuloza.

Intususcepcija se pojavlja predvsem pri majhnih otrocih.

Primeri ovir, ki se nahajajo zunaj črevesne stene, so hernija (trebušna kila), tumor, absces, krvavitve, izbokline, adhezije (pooperativne ali poinfekcijske), endometrioza, volvulus (zasuk črevesa okoli svoje osi in zadušitev).

4. Ileus, zapleten s strangulacijo

Huda oblika mehanske črevesne zapore, pri kateri je prisotna dodatna mehanska ovira v kombinaciji z motenim pretokom krvi v črevesju in moteno črevesno inervacijo, se imenuje strangulacija.

Strangulacija = zadušitev.

Nastane zaradi strangulacije črevesne stene pri trebušni kili, intususcepciji ali volvulu.

Pri tej vrsti ileusa je potrebno takojšnje zdravniško posredovanje.

5. Psevdoobstrukcija debelega črevesa

Imenuje se tudi Ogilviejev sindrom.

Peristaltika črevesa je zaustavljena, prisotni so značilni znaki mehanske ovire, vendar v črevesu ni dokazljive mehanske ovire.

Vzroka za ta sindrom naj bi bila depresija živcev in presnovne motnje.

6. Druge oblike ileusa

Posebej lahko omenimo pooperativni ileus. Ta je pogosta posledica kirurških posegov v črevesju in medenici.

Običajno gre za prehodno težavo s črevesno zaporo brez mehanskega vzroka.

Pooperativni ileus se lahko pojavi, če se med operacijo pojavijo kakršne koli težave, če operacija traja več kot 3 ure, če se manipulira s črevesjem ali če pride do velike izgube krvi ali če je bolnik po operaciji dalj časa negiben.

Poseben primer ileusa je mekonijev ileus.

Gre za zaporo in obstrukcijo črevesja pri novorojenčkih, ki jo povzroči prisotnost gostega blata, imenovanega mekonij.

Mekonij je prvo blato novorojenčka, ki je črno-zelene barve in je sestavljeno iz sluzi, amnijske tekočine, žolčnih barvil, zdrgnjene kože in črevesnih celic.

Vzrok za to stanje je nezrelost črevesnega trakta.

Kdo je izpostavljen večjemu tveganju?

Dejavniki, ki povečujejo tveganje za nastanek ileusa ali črevesne obstrukcije, so v večini primerov enaki vzrokom za nastanek teh stanj.

Najpomembnejši dejavniki tveganja so:

• starost (tveganje za razvoj ileusa se s starostjo povečuje).
• Neravnovesje v ravni elektrolitov (zlasti kalija in kalcija)
• Zgodovina travme, poškodbe ali operacije v predelu črevesja
• Zgodovina črevesnih bolezni (na primer Crohnova bolezen ali divertikulitis)
• Hernija (trebušna kila)
• tumorji v trebušni votlini
• Radiacijska terapija
• debelost ali nasprotno, znatno zmanjšanje telesne teže
• sepsa (zastrupitev krvi)
• Slabša prekrvavitev črevesne stene
• Nemobilnost
• Uporaba zdravil, ki upočasnjujejo črevesno peristaltiko

Velike večine dejavnikov tveganja, ki vodijo do težav s črevesno zaporo, ni mogoče nadzorovati. Zato je razvoj črevesne zapore zelo težko preprečiti.

Eden od osnovnih korakov pri preprečevanju je upoštevanje zdravega in uravnoteženega življenjskega sloga.

Pogosto sprašujete: Kakšni so simptomi ileusa in črevesne obstrukcije?

Na splošno so začetni simptomi črevesne zapore povezani s prebavnim traktom.

Kažejo se predvsem z bruhanjem, močno bolečino, zaprtjem, plini in napihnjenim trebuhom.

Intenzivnost in sestava simptomov pri določeni osebi sta odvisni od več dejavnikov -

• vrste ileusa
• velikosti črevesne zapore
• trajanja zapore
• starosti obolelega
• ali so prizadete tudi krvne žile in živci v črevesni steni

Visok mehanski ileus tankega črevesa je mogoče prepoznati po značilnih simptomih. Ti vključujejo zelo zgodnje bruhanje (včasih s primesjo žolča), količno bolečino v epigastriju, prenehanje odvajanja vetrov in blata.

Pri nizkem mehanskem ileusu tankega črevesa opazimo količno bolečino, lokalizirano v spodnjem delu trebuha, napenjanje, prenehanje vetrov in blata. Bruhanje se razvije pozneje, in sicer s primesjo blata.

Pri mehanski zapori debelega črevesa se simptomi pojavijo najpozneje skupaj z drugimi vrstami zapor. Pojavijo se blažja bolečina po vsem trebuhu, izraziti vetrovi in napenjanje trebuha. Bruhanje se pojavi pozneje, prav tako s primesjo blata.

Tabelarični povzetek osnovnih razlik v simptomih pri mehanski obstrukciji

Pri strangulaciji, tj. ko so poleg mehanske zapore prizadete tudi krvne žile in živci, se pojavijo hude količne bolečine in nenehno bruhanje. Do napenjanja trebuha ne pride. Stanje dodatno otežujeta vročina in zmedenost.

Pri paralitičnem ileusu so začetni simptomi počasnejši. Začetni simptomi so prenehanje iztrebljanja in vetrov, napihnjen trebuh in blažja količna bolečina. Sledita pomanjkanje apetita in slabost. Po jedi se pojavi bruhanje. Značilno je tudi kolcanje.

Za vaskularni ileus so v zgodnjih fazah značilni izrazita količna bolečina (sčasoma lahko popusti), bruhanje običajno z blatom, napihnjen trebuh in s tem povezana dehidracija, kri v blatu in šok sčasoma.

Poleg teh simptomov so lahko prisotni splošna dehidracija, suhost sluznic, zmanjšana elastičnost in napetost kože, nizek krvni tlak, pospešen srčni utrip in hipovolemični šok (majhen volumen krvi s posledično zmanjšano preskrbo organov in tkiv s krvjo ter njihovo prehranjevanje).

Pri stanjih, kot sta ileus in črevesna zapora, je pomembna zgodnja in pravilna diagnoza, ki je v nekaterih primerih celo ključni dejavnik, ki lahko prepreči življenje ogrožajoča stanja.

Pri postavljanju diagnoze je treba razlikovati, ali gre za mehansko oviro ali ileus, ki je posledica motene črevesne peristaltike. Lahko gre tudi za kombinacijo obojega.

Na podlagi tega se nato izbere ustrezno zdravljenje, ki se od vrste do vrste razlikuje.

Določi se tudi velikost črevesne zapore, mesto zapore (tanko ali debelo črevo) in poseben vzrok zapore.

Pregled se začne z osebno anamnezo. Zdravnik od bolnika pridobi informacije o številu in obsegu operacij na trebuhu, anamnezi bolezni črevesja in trebušnih organov, trenutnih prisotnih boleznih in zdravilih, ki jih jemlje.

Z objektivnim pregledom zdravnik preveri, ali so prisotni znaki sprememb v bolnikovem splošnem stanju - na primer spremembe v dihanju, delovanju srca ali krvnem tlaku.

S pregledom trebuha želi opaziti raztezanje ali prisotnost brazgotin, ki kažejo na kirurški poseg. Pri pregledu trebuha s sluhom lahko loči kovinske zvoke ali zvoke, podobne padajočim kapljicam, ki so posledica povečane peristaltike med mehansko obstrukcijo.

Pri paralitičnem ileusu je v trebuhu nasprotno "mrtva" tišina.

Ena od možnosti je pregled danke, ki lahko razkrije vnetje, zožitve ali tumorje v danki.

Tipična in zelo uporabna preiskovalna metoda je slikovno slikanje.

Za začetno preiskavo se najpogosteje uporablja rentgensko slikanje trebuha, na katerem je mogoče videti tako imenovane vodene tvorbe. To so tvorbe, ki nastanejo zaradi mehurčkov tekočine in zraka, prisotnih v raztegnjenem črevesju. Glede na njihovo lokacijo je mogoče določiti tudi mesto zapore črevesja.

Na rentgenskem posnetku je viden tudi plin v prosti trebušni votlini, kar kaže na perforacijo črevesa.

V zadnjem času se vse pogosteje uporablja računalniška tomografija (CT). V primerjavi z drugimi metodami je natančnejša in občutljivejša. Pri večini bolnikov lahko določi vzrok in mesto zapore, razlikuje med popolno in delno zaporo ali odkrije morebitne zaplete.

Med preiskavo CT bolnik včasih dobi kontrastno sredstvo, in sicer peroralno ali z vbrizganjem v žilo.

Včasih se uporabljajo tudi druge slikovne metode, kot so sonografija, fluoroskopija ali magnetna resonanca. Te so primernejše za bolnike, ki se ne morejo ali nočejo obsevati, za nosečnice, otroke itd.

Pri paralitičnem ileusu se standardno izvajata tudi slikanje prsnega koša in EKG, pri vaskularnem ileusu pa slikanje trebušnih žil.

Pri diagnosticiranju ileusa se lahko uporablja tudi endoskopija, tj. pregled od znotraj z optičnim instrumentom. Z vstavitvijo cevke skozi usta se odkrije ovira v požiralniku, želodcu ali tankem črevesu. Ovira v debelem črevesu se opazuje s kolonoskopijo (skozi danko).

V nekaterih primerih so lahko zelo koristni tudi krvni testi in biokemični parametri.

Njihov pomen je predvsem v tem, da se spremljajo krvna slika, raven elektrolitov in drugih snovi. Tako bo zdravnik dobil celovito sliko o stanju notranjega okolja, prehrani in delovanju organov, prisotnosti krvavitev, okužb itd.

Splošni potek in zapleti črevesne obstrukcije se razlikujejo glede na njeno vrsto. Odvisno je od tega, ali gre za mehansko povzročeno obstrukcijo ali za moteno peristaltiko.

V prvem primeru, ko je naravno prehajanje črevesne vsebine skozi črevo ovirano zaradi mehanske ovire, je prvi odziv telesa povečanje peristaltike. Telo poskuša ujeto črevesno vsebino potisniti skozi oviro.

Povečanje intenzivnosti peristaltike traja različno dolgo. Čim nižje v črevesju je ovira, tem dlje traja prizadevanje organizma.

Če je črevesna ovira le delna, so prizadevanja za potiskanje vsebine skozi lahko uspešna. Če pa je ovira popolna, se vsebina začne kopičiti pred oviro. To logično povzroči razširitev črevesa. Povečana peristaltika se začne upočasnjevati, dokler se postopoma ne ustavi.

Črevo postane ohlapno.

Tekočine in plini se kopičijo nad oviro. Plini izvirajo iz pogoltnjenega zraka, nekaj iz krvi in nekaj iz delovanja črevesnih bakterij. Tekočine so mešanica črevesnih izločkov, neabsorbirane vode in nekaj iz krvi.

Količina "ujetih" tekočin v črevesju je lahko do 8 litrov ali več.

Prisotnost nakopičenih tekočin v črevesju je za telo problematična in neznosna, zato se jih znebi z bruhanjem. To paradoksalno povzroči še večje izgube tekočine in soli. To vodi v hipovolemični šok in motnje ravnovesja elektrolitov ter kislinskih in alkalnih sestavin.

Ker so izgube tekočine velike, telo zmanjša izločanje vode z urinom (oboleli urinira zelo malo ali sploh ne).

Kopičenje vsebine pred oviro v črevesju ima še en učinek. Na črevesno steno in krvne žile, ki se nahajajo v njej, se vrši pritisk. Visok in vztrajen pritisk na krvne žile povzroči ishemijo, tj. črevesna stena se napne, črevesna pregrada se poruši in njena odpornost se zmanjša.

Tu se prepletata mehanska obstrukcija in funkcionalni ileus. Nerazrešena primarna mehanska obstrukcija preide v sekundarni funkcionalni ileus.

Zaradi prekinitve in zmanjšanja odpornosti črevesne stene pride do prodiranja tekočin, bakterij in njihovih toksinov iz notranjosti črevesa v trebušni predel, kjer povzročijo okužbo in vnetje. Okužba se lahko s krvnim obtokom razširi po telesu.

Najpogosteje okužbo povzroča bakterija Escherichia coli.

Če pri tem stanju ne pride do zdravniškega posega, pride do odpovedi več organov (ileus) - poškodbe ledvic, srca, jeter, dihalnega in žilnega sistema.

V primeru zamašitve debelega črevesa pride zaradi utesnjenosti krvnih žil in posledične ishemije črevesne stene do nevarne perforacije črevesa.

Za paralitični in vaskularni ileus je značilna oslabljena peristaltika zaradi motenj v živčni ali žilni oskrbi črevesne stene.

Pri paralitičnem ileusu se po paralizi ali krčeviti imobilizaciji črevesne stene črevo začne širiti zaradi kopičenja zraka in tekočine (tekočine je veliko manj kot pri mehanski obstrukciji).

Tlak v črevesju je razmeroma nizek. Nastane oteklina črevesne stene in običajno pride do kontaminacije zadržane vsebine v črevesju.

Potek vaskularnega ileusa je sestavljen iz faze namernega povečanja peristaltike, ki jo telo uporabi kot kompenzacijski mehanizem. Temu sledi paraliza in ohromitev črevesa. Tkiva niso prehranjena in v skrajnih primerih celo odmrejo. Lahko pride do perforacije črevesa.

Infiltracija bakterij in njihovih toksinov v trebušno votlino povzroči okužbo in vnetje. Pojavi se dehidracija, ki zaradi pomanjkanja volumna krvi povzroči življenjsko nevaren šok.

Pri stanju strangulacije se združita mehanski in vaskularni ileus.