Hemofilija: kaj je in kako se kaže? Ali poznate vzroke za nastanek te kraljevske bolezni?

Hemofilija je dedna bolezen, kar pomeni, da se večinoma prenaša s staršev na potomce. Vendar se v nekaterih primerih v približno 20-30 % primerov genska mutacija ustvari na novo.

Bolezen se kaže v nezadostnem strjevanju krvi in povečani krvavitvi. V nekaterih primerih se to zgodi spontano, brez očitnega vzroka, v drugih pa kot posledica travme. Pa tudi na primer po izruvanju zoba ali po operaciji.

Pomembno je vedeti, da je bolezen gonosomsko recesivna. To pomeni, da se geni za faktorje strjevanja nahajajo na kromosomu X. Zato so ženske (matere) prenašalke, bolezen pa se kaže pri dečkih. V zelo redkih primerih se bolezen pokaže tudi pri ženskah.

Dejansko ime bolezni izvira iz leta 1828, vendar so šele stoletje pozneje za zdravljenje bolezni začeli uporabljati krvno plazmo. Zelo pomembno je, da tega zdravljenja ne zanemarimo, sicer obstaja nevarnost izkrvavitve do smrti, tudi ob nepomembni poškodbi.

Kraljeva bolezen je dobila ime po tem, ko se je v 17. in 18. stoletju po zaslugi dednosti in kraljice Viktorije (1819-1901) razširila v kraljevih družinah.

Katere vrste hemofilije poznamo?

Hemofilija je neozdravljiva bolezen, ki jo povzroča okvara dejavnika hemokoagulacije. Poznamo dva gonosomsko prenosljiva tipa, ki se prenašata na spolnih kromosomih. Tretji tip je avtosomno recesivni, ki se prenaša na kromosomih, ki niso spolni.

Intenzivnost krvavitev je odvisna od stopnje okvare. Hemofilijo razvrščamo glede na okvaro hemokoagulacijskega faktorja, in sicer

• hemofilija A - če je prisotna okvara faktorja VIII
• hemofilija B - pri okvari faktorja IX
• hemofilija C - pomanjkanje koagulacijskega faktorja XI

Najpogostejša koagulopatska bolezen je hemofilija A. V preteklosti, do 40. let prejšnjega stoletja, so prizadeti živeli povprečno 16 let. To je bilo predvsem posledica zapletov, ki jih bolezen prinaša s seboj. Zaradi zdravljenja se je pričakovana življenjska doba podaljšala, pojavnost zapletov pa zmanjšala.

Pojavnost hemofilije A je približno petkrat pogostejša od vrste B. Ocenjuje se, da je pojavnost hemofilije A približno 1:10 000, hemofilije B pa 1:100 000.

Bolezen je razmeroma redka. zbolijo samo moški, ker imajo genetsko predispozicijo zanjo. ženska je zaradi svoje genetske zasnove lahko samo prenašalka bolezni, čeprav ima podobno genomsko mutacijo. pri moških je prisotnost okvarjenega gena v kromosomu X vedno manifestacija bolezni.

V nekaterih redkih primerih lahko hemofilija nastane tudi zaradi avtoimunske reakcije telesa, pri kateri protitelesa delujejo proti več dejavnikom strjevanja krvi. Takšna avtoimunska reakcija in tvorba protiteles proti samemu telesu se lahko pojavita po rojstvu ali v starosti.

Hemofilija je motnja strjevanja krvi, ki je posledica prisotnosti okvarjenega gena na kromosomu X. Ta okvara povzroči zmanjšano funkcijo strjevanja krvi ali motnje v delovanju plazemske beljakovine, ki sodeluje pri procesu strjevanja krvi. Odvisno od stopnje pomanjkanja ali motenj v delovanju te beljakovine je odvisna tudi resnost in intenzivnost krvavitve.

Glede na vzrok obstajata dve glavni vrsti hemofilije, in sicer A in B. Razlikujeta se po odsotnosti oziroma pomanjkanju določenega dejavnika strjevanja krvi. Sama bolezen je posledica okvarjenega kromosoma X, pri čemer imajo ženske dva kromosoma X, moški pa le enega, kromosom Y.

To pomeni, da bo bolezen podedoval moški z okvarjenim kromosomom X. Postane hemofilik. Če se bolezen prenese na žensko, lahko drugi zdrav kromosom X nadomesti okvaro prvega. Ženska postane prenašalka hemofilije.

Hemofilija pa se lahko pojavi tudi spontano. To se zgodi v približno 20-30 % primerov. V tem primeru je napaka v dejavnikih hemokoagulacije nastala na novo in ni posledica prenosa s staršev na otroka.

Poznamo tudi druga krvavitvena stanja in motnje krvavitve, ki imajo lahko vzrok v tej motnji:

• plazemskega koagulacijskega sistema.
• fibrinolitični sistem
• delovanje trombocitov
• delovanje žilne stene

V primeru hemofilije gre za motnjo hemostaze (proces zaustavljanja krvavitve), ki je posledica motnje dejavnikov VIII, IX in XI. Obstajajo blage, zmerne in hude oblike bolezni. Stopnja je odvisna od stopnje okvare zadevnega dejavnika.

Tabela prikazuje stopnje hemofilije in razdelitev glede na odstotek prizadetosti

Kaj je hemostaza?

Hemostaza je proces za zaustavitev krvavitve iz krvnih žil po poškodbi. Da lahko kri teče po krvnih žilah, mora biti seveda v tekočem stanju. Za primarno hemostazo skrbijo stena krvnih žil in trombociti, ki so krvne ploščice.

Faktorji koagulacije, inhibitorji in fibrinolitični sistem so sekundarna hemostaza. Če je stena žile poškodovana, se žila na tem mestu skrči. Pretok skozi žilo se zmanjša. Trombociti se začnejo kopičiti na izpostavljenem delu žilne stene. Nastane primarni čep.

Nato nastane fibrin, ki na zbranih trombocitih tvori mrežo in okrepi strukturo. Tako nastane sekundarni čep. Za nastanek fibrina je potrebna koagulacijska kaskada. Koagulacijski faktor XIII (FXII) je odgovoren za to, da se ta fibrinski čep ne raztopi.

Hemostaza je kompleksen in zapleten proces, ki ni prisoten le ob poškodbi krvne žile. Če je katera koli od njenih sestavin motena, se pojavijo patološka stanja. Ta se kažejo bodisi s povečano krvavitvijo bodisi s trombofilijo, ki je nagnjenost k pretiranemu nastajanju tromba (krvnega strdka).

Značilni simptomi hemofilije so moteno strjevanje krvi, podaljšan čas za zaustavitev krvavitve in prekomerna krvavitev. Krvavitev je lahko zunanja, na primer pri ranah, pa tudi v primeru ekstrakcije zoba ali operacije.

Druga oblika je notranja krvavitev, najpogosteje krvavitev v sklepe, mišice, votle organe, zlasti prebavila, pa tudi intrakranialna krvavitev v osrednji živčni sistem (CNS). Dolgotrajna krvavitev v sklepe ali mišice in neustrezno zdravljenje povzročita degenerativne spremembe.

To so glavni simptomi. Odvisno od stopnje poškodbe faktorja strjevanja krvi je bolezen lahko različne stopnje. V blagi obliki se hemofilija kaže s prekomernimi krvavitvami ob nesrečah ali že omenjenem izruvanju zoba ali med kirurškimi posegi.

Za zmerno obliko hemofilije so značilne izrazite in intenzivne krvavitve pri prej omenjenih stanjih, torej predvsem pri poškodbah. Pri hudi obliki pride do spontanih krvavitev, ki se pojavijo brez očitnega vzroka. Najhujšo obliko hemofilije prepoznamo v otroštvu, pogosto po rojstvu, ko je zelo težko ustaviti krvavitev popkovnične krvi.

Pri tej obliki so zelo pogoste spontane krvavitve, na primer ne le v sklepih, temveč tudi v sluznicah, mišicah in telesnih votlinah. Pojavijo se tudi zatekanje krvnih žil, živcev in degeneracija sklepov. Pogoste so na primer tudi krvavitve iz nosu.

Glavni simptomi hemofilije so:

• spontane krvavitve, na primer epistaksa (krvavitev iz nosu)
• povečana krvavitev tudi po manjših poškodbah
• krvavitve po kirurških posegih, tudi po ekstrakciji zoba
• pogosti hematomi
• krvavitev se ne ustavi s kompresijo, tj. površinskim pritiskom
• krvavitev v sklepe, mišice in povzroča degenerativne spremembe
• krvavitve v prebavni sistem, kot je prisotnost krvi v blatu, na primer melena (temno blato, sprijeta kri v blatu)
• krvavitev v izločilni sistem, hematurija, tj. kri v urinu
• krvavitev v osrednji živčni sistem

Krvavitve v sklepe so najpogostejše v koleno (45 %), komolec (25 %), gleženj (15 %) in kolk ali ramo (5 %). Skupni delež vseh krvavitev pri hemofiliji je 70-80 % v sklepih. Krvavitev v mišice je približno 20 %. Krvavitve v CNS so redkejše, manj kot 5 %.

Diagnoza hemofilije temelji na prisotnosti krvavitev, tj. na prisotnosti simptomov. Nato se opravijo laboratorijske preiskave krvi. Dokaže se podaljšan APTT, tj. aktivirani delni tromboplastični čas, ki se podaljša, če faktorja VIII in IX padeta pod 25 %.

Diagnozo potrdijo z določitvijo aktivnosti koagulacijskih faktorjev VIII in IX. Druga možnost je določitev genskih mutacij, ki kažejo na hemofilijo. Če je ženska s hemofilijo noseča, se opravi tudi test horionskih vijug, da se ugotovi, ali je možen prenos na otroka.

Diferencialna diagnoza je pomembna tudi pri krvavitvah, da se izključijo drugi vzroki povečane krvavitve, kot so Von Willebrandova bolezen, trombocitopatija, Morbus Rendu-Osler, DIC (diseminirana intravaskularna koagulacija) in drugi.

Potek bolezni je odvisen od stopnje hemofilije. Pri zelo blagi obliki se oseba v življenju morda ne bo zavedala, da je hemofilik. Pri manjših poškodbah lahko pride do dolgotrajnih krvavitev. Pri blagih oblikah se dolgotrajne krvavitve pojavljajo predvsem po poškodbah ali kirurških posegih.

Za srednjo obliko so že značilne intenzivne krvavitve po poškodbah in kirurških posegih, kot je ekstrakcija zoba pri zobozdravniku. Tudi občasne spontane krvavitve. Občasno se pojavijo krvavitve v sklepe.

Pri najtežji obliki bolezni so zelo pogoste spontane krvavitve, na primer krvavitve iz nosu (epistaksa). Pogoste so krvavitve v sklepe in mišice, ki ob zanemarjanju povzročijo degenerativne zaplete.

Krvavitev v osrednji živčni sistem in prebavila je resna. V primeru krvavitve v prebavila je pogosta prisotnost krvi v blatu, in sicer melena. Melena je temno do črno blato, obarvano s prebavljeno krvjo. Lahko je pridružena tudi kri v urinu.