GERB: gastroezofagealna refluksna bolezen. Klasična zgaga in gastroezofagealna refluksna bolezen

Gastroezofagealni refluks je normalen fiziološki pojav, ki se občasno pojavi pri večini ljudi, zlasti po jedi.

Gastroezofagealna refluksna bolezen (GERB) se pojavi, ko količina želodčnega soka, ki vstopa v požiralnik skozi refluksni trakt, preseže normalno mejo. To povzroči simptome s povezanimi poškodbami sluznice požiralnika (tj. ezofagitis - vnetje požiralnika) ali brez njih.

GERB = gastroezofagealna refluksna bolezen

Shematsko si lahko požiralnik, spodnji požiralni sfinkter (LES) in želodec predstavljamo kot preprost vodni krog.

Požiralnik deluje kot antegradna črpalka (črpalka poganja hrano proti želodcu), spodnji požiralnični sfinkter kot ventil, želodec pa kot rezervoar.

Nepravilnosti, ki prispevajo h GERB, lahko izvirajo iz katere koli komponente sistema. Vzrok je lahko slaba gibljivost požiralnika, moteno delovanje spodnjega požiralnikovega sfinktra ali zapoznelo praznjenje želodca.

Prehodne relaksacije spodnjega požiralnikovega sfinktra so najpomembnejši patofiziološki dejavnik.

Z medicinskega ali kirurškega vidika je izjemno pomembno ugotoviti, katera od teh komponent je okvarjena, da se lahko uporabi učinkovito zdravljenje.

Pri obravnavi mehanizmov GERB-a je treba omeniti vprašanje hiatalne kile ali hernije (izstopanje dela želodca nad diafragmo proti požiralniku).

S hiatalno hernijo se pogosto srečamo pri bolnikih z refluksno boleznijo. Vendar je bilo dokazano, da nimajo vsi bolniki s hiatalno hernijo simptomatskega refluksa.

Dejavniki tveganja za nastanek refluksne bolezni požiralnika vključujejo:

• Hiatalna kila (hiatalna hernija) - Hiatalno kilo pogosto spremlja refluks.
• Prekomerna telesna teža ali debelost - Več študij je pokazalo, da se GERB pogosto pojavlja pri morbidno debelih bolnikih in da je visok indeks telesne mase (ITM ) dejavnik tveganja za razvoj te bolezni. Hipotezo, da debelost povečuje izpostavljenost požiralnika kislini, potrjuje dokumentirana povezava med povečanim ITM in večjo prevalenco GERB-a. Mehanizem, po katerem visok ITM povečuje izpostavljenost požiralnika kislini, ni povsem pojasnjen. Povečan želodčni tlak, nekompetenca spodnjega požiralnega sfinktra (LES) in večja pogostost prehodnih sprostitev spodnjega požiralnega sfinktra imajo lahko vlogo pri patofiziologiji GERB-a pri morbidno debelih bolnikih
• Nosečnost - Večina nosečnic ima med nosečnostjo simptome gastroezofagealne refluksne bolezni (GERB), zlasti zgago. Ti simptomi se lahko pojavijo kadar koli med nosečnostjo in se med nosečnostjo pogosto poslabšajo. Hormoni dejansko povzročijo upočasnitev prebavnega sistema. Tudi mišice, ki premikajo hrano po požiralniku navzgor, se med nosečnostjo premikajo počasneje. Ker maternica raste, pritiska na želodec. To lahko včasih želodčno kislino potiska v požiralnik. GERB v nosečnosti lahko redko povzroči zaplete, kot je ezofagitis. Najpogosteje se simptomi po rojstvu otroka umaknejo. Zdravljenje nosečnic se ne razlikuje od splošnega prebivalstva
• Zapoznelo praznjenje želodca (gastropareza)
• Bolezni vezivnega tkiva, kot so revmatoidni artritis, sklerodermija ali lupus

Prehrana in način življenja lahko poslabšata kislinski refluks, če ga že imate:

• Kajenje - kajenje povzroča povečano sprostitev spodnjega požiralnikovega sfinktra, zmanjšano salivacijo (slinjenje), povečano izločanje kisline v želodcu in uničenje zaščitne plasti požiralnika. Vsi ti dejavniki prispevajo k razvoju GERB-a pri kadilcih. Raziskave so pokazale tudi povezavo med kajenjem in nekaterimi najhujšimi zapleti GERB-a, vključno z Barrettovim požiralnikom in rakom grla.
• Nekatera živila in pijače, vključno s čokolado in mastno ali ocvrto hrano, kavo in alkoholom
• velike porcije hrane - povečujejo pritisk v želodcu
• uživanje hrane tik pred spanjem
• Nekatera zdravila - blokatorji kalcijevih kanalov, nitrati, blokatorji beta, hormoni - progesteron, aspirin

Najpogostejši simptom GERB-a je zgaga - piroza (kisla prebavna motnja). Običajno se opisuje kot pekoča bolečina v prsih, ki se začne za prsno kostjo in se pomika navzgor proti vratu in grlu.

Veliko ljudi pravi, da imajo občutek, da se jim hrana vrača v usta in pušča kisel ali grenak okus.

Drugi simptomi GERB-a so:

• slabost (občutek na bruhanje)
• bruhanje
• težave pri požiranju

GERB ima lahko tudi tako imenovano zunajčrevesno simptomatiko, ki vključuje pljučne manifestacije (kašelj, astma, aspiracijska pljučnica - pljučnica zaradi vdihane hrane). Pogosto je eden od vzrokov za zunajhrbtenične bolečine v prsih, halitozo (slab zadah), obrabo zobne sklenine, laringitis (vnetje grla). Lahko povzroči tudi globus (občutek tujka v grlu) ali težave s spanjem.

GERB lahko razvrstimo kot neerozivno refluksno bolezen (NERB) ali erozivno refluksno bolezen (ERB). Razlikujemo jih glede na prisotnost ali odsotnost poškodb sluznice požiralnika, ki jih opazimo med endoskopijo (gastroskopijo).

3x zapleti refluksne bolezni požiralnika

1. Poškodbe požiralnika
2. Povečano tveganje za nastanek raka požiralnika
3. Zobni karies

1. Poškodbe požiralnika

Če kislina iz želodca pride v požiralnik in tam poškoduje sluznico požiralnika, lahko povzroči:

• želodčna kislina draži sluznico požiralnika in povzroči njeno nabrekanje. To vnetje imenujemo ezofagitis. Lahko povzroči boleče požiranje.
• Razjede požiralnika - GERB je glavni vzrok za razjede požiralnika. Simptomi so boleče požiranje, slabost in bolečine v prsih.
• Strikture požiralnika (zožitev požiralnika) - Sčasoma lahko poškodbe, ki jih povzroči želodčna kislina, na epiteliju požiralnika povzročijo brazgotine. Če je teh brazgotin veliko, se požiralnik zoži. Ta ozka mesta, imenovana strikture, otežujejo požiranje hrane in pijače. To lahko povzroči izgubo telesne teže in dehidracijo. Strikture zdravimo s postopkom, ki nežno razširi požiralnik (t. i. balonska dilatacija).
• Barrettov požiralnik - Pri približno 5 do 10 % ljudi z GERB-om se razvije ta bolezen. Želodčna kislina povzroča predrakave spremembe celic (predrakavost - stanje, ki je pred razvojem malignega tumorja).

Dobra novica je, da le 1 % ljudi z Barrettovim požiralnikom zboli za rakom požiralnika. Z zgodnjo diagnozo je možna odstranitev nenormalnih celic v požiralniku.

Barrettov požiralnik ne povzroča hujših simptomov kot sama GERB-a. Zato je treba bolnika z GERB-om pregledati endoskopsko (gastroskopija).

2. Povečano tveganje za nastanek raka požiralnika

Diagnoza GERB nekoliko poveča tveganje za razvoj te vrste raka.

Simptomi te vrste raka, kot so težave pri požiranju in bolečine v prsih, se pojavijo šele v kasnejšem obdobju bolezni. Takrat je stanje težje zdraviti.

3. Zobni karies

Zgaga lahko vpliva tudi na vaš nasmeh. Želodčna kislina lahko poškoduje sklenino, trdo zunanjo plast vaših zob, kar lahko oslabi vaše zobe in povzroči nastanek zobne gnilobe.

Diagnozo GERB-a postavimo na podlagi simptomov, objektivnih testov, vključno z endoskopijo, ambulantnega spremljanja refluksa in odziva na antisekrecijsko zdravljenje.

Simptomi zgage in regurgitacije (vračanje hrane iz želodca včasih v usta) so najbolj zanesljivi za postavitev domnevne diagnoze.

Ezofagogastroduodenoskopija (EGD, gastroskopija)

Endoskopija zgornjega dela prebavil prikaže anatomijo ter ugotovi morebitno prisotnost in resnost zapletov refluksne bolezni (ezofagitis, Barrettov požiralnik, strikture).

Na podlagi anamneze bolnika in patološke analize biopsijskih vzorcev, pridobljenih med endoskopijo, je mogoče postaviti diagnozo GERB.

Z ezofagogastroduodenoskopijo se izključi tudi prisotnost drugih bolezni (npr. peptičnega ulkusa), ki se lahko kažejo podobno kot GERB.

Čeprav se ezofagogastroduodenoskopija pogosto izvaja za diagnosticiranje GERB-a, ni najbolj stroškovno učinkovita diagnostična metoda. Ezofagitis je namreč prisoten le pri 50 % bolnikov z GERB-om.

Ezofagealna manometrija

Prebavna manometrija beleži delovanje spodnjega požiralnikovega sfinktra in požiralnika (peristaltiko). Prebavna manometrija je bistvena za pravilno namestitev sonde za 24-urno spremljanje pH.

Indikacije za ezofagealno manometrijo in dolgotrajno spremljanje pH so naslednje:

• Vztrajanje simptomov ob ustreznem antisekrecijskem zdravljenju, kot je zdravljenje s PPI.
• Ponovni pojav simptomov po prenehanju jemanja zdravil za zmanjševanje kislosti.
• preiskava netipičnih simptomov, kot sta bolečina v prsih ali astma, pri bolnikih brez ezofagitisa
• potrditev diagnoze pri pripravi na antirefluksno operacijo

24-urno ambulantno spremljanje pH

Ambulantno 24-urno spremljanje pH je standardno merilo za diagnozo GERB-a s 96-odstotno občutljivostjo in 95-odstotno specifičnostjo. Kvantitativno določa gastroezofagealni refluks in omogoča korelacijo med simptomi refluksa in epizodami refluksa.

Pri bolnikih z endoskopsko potrjenim ezofagitisom za postavitev diagnoze GERB ni potrebno spremljanje pH.

Slikanje pri gastroezofagealni refluksni bolezni

Preproste radiografske ugotovitve niso uporabne pri oceni bolnikov, pri katerih obstaja sum na diagnozo GERB, so pa uporabne pri oceni stanja pljuč in osnovne anatomije.

Slike prsnega koša lahko pokažejo veliko hiatalno hernijo, vendar lahko majhne hernije zlahka spregledamo. Študije s kontrastom v zgornjem delu prebavil so začetni radiološki postopek izbire pri preiskavi bolnika, pri katerem se domneva, da ima GERB.

Vnetne in neoplastične bolezni požiralnika se bolje odkrijejo s tehnikami z dvojnim kontrastom. Nasprotno pa so tehnike z enim kontrastom občutljivejše za strukturne napake, kot so hiatalne kile in strikture ali obroči požiralnika.

Čeprav je zapoznelo praznjenje želodca prisotno pri do 60 % bolnikov z GERB-om, je pri večini bolnikov (razen pri bolnikih z napredovalo sladkorno boleznijo ali motnjami vezivnega tkiva) ta okvara praznjenja običajno sekundarni dejavnik v patogenezi bolezni.

Bolniki z zakasnelim praznjenjem želodca imajo med drugimi simptomi običajno občutek napihnjenosti in polnosti po jedi.

Preiskave praznjenja želodca so lahko koristne pri ocenjevanju bolnikov, pri katerih naj bi zapoznelo praznjenje želodca prispevalo k simptomom GERB.

Jedrske metode

Scintigrafijo gastroezofagealnega refluksa lahko opravimo s kislim pomarančnim sokom, označenim s tehnecijem-99.

Vendar ima scintigrafija gastroezofagealnega refluksa pri odraslem bolniku zaradi omejene občutljivosti in razpoložljivosti drugih metod manjšo vlogo.

Scintigrafija gastroezofagealnega refluksa se veliko pogosteje uporablja pri dojenčkih in otrocih zaradi neinvazivne narave študije in razmeroma majhnega odmerka sevanja. Pri dojenčkih in otrocih se pogosto izvaja z označenim mlekom.

Intraluminalna električna impedanca požiralnika

Intraluminalna električna impedanca požiralnika je novejša preiskovalna metoda. Uporabna je za odkrivanje tako kislega kot nekislega refluksa z merjenjem povratnega toka v požiralniku.