Crohnova bolezen: kaj je, zakaj se pojavi in kakšni so njeni simptomi?

Crohnova bolezen je eno od tako imenovanih nespecifičnih črevesnih vnetij. Natančen vzrok te bolezni še vedno ni znan. Domnevajo, da gre za kombinacijo več dejavnikov, predvsem genetskih in okoljskih.

Manifestacije bolezni so zelo raznolike, odvisno od lokacije in vrste vnetnih žarišč. Poleg črevesnih manifestacij obstajajo tudi različni zunajčrevesni simptomi in zapleti, ki lahko bolnika pripeljejo do kirurga.

Crohnova bolezen je kronična vnetna bolezen, ki prizadene katerikoli del prebavil. Vnetni infiltrati so najpogosteje granulomatozne narave. Vnetje poteka po celotni debelini stene organa in je omejeno na določene segmente.

Najpogostejša lokacija vnetnih žarišč je tanko črevo v tako imenovanem ileocekalnem predelu in terminalnem ileumu (končni del tankega črevesa s prehodom v debelo črevo).

Vendar je lahko prizadeto katero koli področje, npr. ustna votlina, požiralnik, želodec, debelo črevo in danka.

Skupaj z ulceroznim kolitisom jih združujemo pod oznako IBD - vnetne črevesne bolezni. Označujejo jih kot nespecifična črevesna vnetja, nespecifična črevesna vnetja ali kronična nespecifična črevesna vnetja. Do danes natančni vzroki niso jasni.

Za Crohnovo bolezen je značilno nastajanje vnetnih oblog v prebavilih in tudi vrsta simptomov, ki se kažejo zunaj prebavil. Te manifestacije imenujemo zunajčrevesni simptomi.

Najpogosteje so prizadete oči, koža, sklepi in jetra.

Bolezen je poimenovana po enem od avtorjev prve publikacije, v kateri so Crohn, Ginzberg in Oppenheimer opisali naravo bolezni. Vedeli so, da ima vnetje podobne značilnosti kot tuberkulozna prizadetost črevesja, vendar ima tudi pomembne razlike.

Pri tuberkulozi črevesja se prav tako pojavi granulomatozno vnetje. Za razliko od tuberkuloze pri Crohnovi bolezni ne pride do nekroze (odmrtja) tkiva znotraj granul.

Prisotnost granulomov je značilna za Crohnovo bolezen, vendar ni pogoj za postavitev diagnoze. Pri histološkem pregledu črevesja bolnikov s Crohnovo boleznijo so granulomatozne celice našli le v 60 % vzorcev tkiva.

Crohnova bolezen se pojavlja povsod po svetu, vendar je mogoče opaziti nekatere geografske razlike.

Največja razširjenost je v razvitih in sodobnih območjih sveta, zlasti v Severni Ameriki ter severni in zahodni Evropi. Nasprotno je manjša razširjenost zabeležena v južni Afriki, južni in vzhodni Evropi ter Avstraliji.

Poleg geografske porazdelitve so razlike opazne tudi pri različnih etničnih skupinah.

Primer je Severna Amerika. razširjenost bolezni je na splošno visoka v Severni Ameriki, vendar nizka pri latinskoameriškem prebivalstvu, ki živi v Severni Ameriki. pogosteje so na primer prizadeti pripadniki judovskega prebivalstva.

Večjo razširjenost v razvitih državah pripisujemo višjemu higienskemu standardu prebivalstva.

Čim čistejši sta dom in prehrana od rojstva, tem manj je imunski sistem črevesja spodbujen s tujimi patogeni. Tako je manj zrel. Imunske celice pogosteje prepoznajo lastno tkivo kot tuje in ga napadejo.Ta teorija je zdaj splošno sprejeta in se imenuje higienska hipoteza.

Neposredni vzrok bolezni trenutno še ni povsem razjasnjen. Vemo le za obstoj nekaterih dejavnikov, ki prispevajo k razvoju te vnetne bolezni.

Dejavniki tveganja za Crohnovo bolezen:

• Genetski vplivi
• motnje v uravnavanju imunskega sistema
• motnje v delovanju naravne črevesne pregrade
• nezadostna mikrobna flora črevesja
• zunanji dejavniki

Genetski vplivi

Pomembno vlogo genetike kot vzroka za nastanek Crohnove bolezni ponazarja visoka pojavnost bolezni v družinah. Pri sorodnikih prve stopnje je bolezen do 15-krat pogostejša.

Dodaten dokaz genetskih vplivov je že omenjena visoka pojavnost v etničnih populacijah, kot so judovske družine.

Leta 1996 je bil opisan gen IBD-1, ki se nahaja na dolgi roki kromosoma 16. Genetska mutacija, znana pod imenom CARD15, povzroča povečano tveganje za Crohnovo bolezen. Do zdaj so bile opisane tri različne različice te mutacije.

Motnje imunskega uravnavanja

Crohnova bolezen je vnetna bolezen. vnetje, ki najpogosteje prizadene celotno steno tankega črevesa, je imunsko posredovano vnetje.

To pomeni, da imunske celice ne prepoznajo lastnih fizioloških tkiv od tujih in patoloških ter jih začnejo uničevati kot patogene. Posledica tega je kronično vnetje, ki uničuje lastna tkiva.

Glavne imunske celice, ki posredujejo vnetni odziv, so limfociti T, zlasti subpopulacija, imenovana limfociti CD4+ ali tako imenovani pomožni limfociti T.

Motnje črevesne pregrade in mikroflore

Fiziološka črevesna mikrobiota je povezana z ustreznimi imunskimi procesi. Probiotiki ščitijo črevesno steno pred vnetnimi poškodbami tako, da gradijo črevesno sluznico in vzpostavljajo imunološko ravnovesje.

Osnovni mehanizem je spodbujanje zaščitne imunske regulacije in zmanjševanje pro-vnetne aktivnosti.

Zunanji dejavniki

Zunanji dejavniki, ki prispevajo k povečanemu tveganju za Crohnovo bolezen, vključujejo naslednje:

1. kajenje
2. visoka vsebnost rafiniranega sladkorja v prehrani
3. stres
4. okužba z nekaterimi patogeni, ki sprožijo vnetni odziv
5. prekomerna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil (zdravil proti bolečinam)

Simptomi Crohnove bolezni so odvisni predvsem od mesta vnetja, od ustne votline do danke.

prizadetost ustne votline

Prizadetost ustne votline imenujemo Crohnova bolezen ustne votline. Vnetje lahko poškoduje sluznico ustnic, lic in dlesni.

Značilne manifestacije vključujejo: 1:

• Bolečina
• pekoč
• krvavitev
• otekanje
• težave pri žvečenju hrane v ustih, pomanjkanje apetita, izguba telesne teže, podhranjenost
• afte in globoke razjede v ustih

prizadetost požiralnika

To je razmeroma redka oblika bolezni. Skoraj vedno jo spremlja prizadetost tankega črevesa. Najpogosteje gre za vnetje zadnje tretjine požiralnika.

Bolezen ima tri stopnje:

1. Začetna faza - zanjo je značilno aktivno vnetje z otekanjem, številnimi erozijami in linearnimi razjedami.
2. Druga stopnja - zožitev požiralnika
3. Tretja stopnja - zadnjo stopnjo bolezni spremljajo nezmožnost požiranja, boleče požiranje, bruhanje, izguba telesne teže in podhranjenost.

Gastroduodenalna oblika

Za gastroduodenalno obliko je značilna prizadetost želodca in dvanajstnika. V zgornjem delu prebavnega trakta je to najpogosteje prizadeto področje.

Pogosti simptomi so bolečina in nelagodje po jedi. Slabost, bruhanje in driska so pri tej obliki precej redki.

Redko so lahko pridruženi pankreatitis, žolčna kolika ali krvavitev iz želodca z bruhanjem krvi.

Prizadetost tankega črevesa

Crohnova bolezen se najpogosteje pojavlja v predelu tankega črevesa, imenovanem terminalni ileum.

Prizadetost tega območja se kaže s simptomi, kot so

• povečana utrujenost
• povišana telesna temperatura, subfebrilna
• izguba telesne teže
• ohlapno blato
• bolečine v trebuhu
• nastanek notranjih ali zunanjih fistul (fistula je nastanek povezave ali izhoda med organom ali organom in kožo)

prizadetost debelega črevesa in danke

Tekoče kronično vnetje, ki prizadene zadnji del prebavnega trakta, ima naslednje simptome:

• pogosto in ohlapno blato
• kri v blatu
• tenezmi - boleč pritisk na blato pri odvajanju majhne količine blata
• otipljiva "gruda" v spodnjem delu trebuha, zlasti na desni strani
• neprijetno blato in prebavne težave
• nastanek fistul (adhezij) med sosednjimi organi, kot sta mehur ali maternica, in prodiranje blata v te organe s sekundarno hudo okužbo
• nastanek fistul, ki štrlijo iz črevesa na površino kože, npr. v predelu danke
• nastanek bolečih abscesov okoli danke
• nastanek adhezij in črevesne obstrukcije
• perforacija črevesa
• slabokrvnost
• podhranjenost

Ekstraintestinalni simptomi

Crohnova bolezen vključuje tudi simptome, ki se kažejo v organih zunaj prebavnega trakta. Te simptome imenujemo zunajčrevesni ali ekstraintestinalni simptomi. Najpogosteje se pojavljajo pri vnetni črevesni bolezni.

Ekstraintestinalni simptomi vključujejo:

• kožne manifestacije, npr. eritem nodosum (vnetje podkožnega maščobnega tkiva) ali pyoderma gangrenosum (kožna bolezen z odmiranjem tkiva, ki lahko sledi poškodbi in nezacelitvi kože)
• manifestacije na sluznici, npr. afte na sluznici lic in ustnic
• očesne manifestacije, npr. konjunktivitis, iritis, iritis in uveitis, skleritis, glavkom
• sklepne manifestacije, zlasti artritis, npr. sakroiliitis ali spondilitis
• tanjšanje kosti (osteopenija)
• nastanek ledvičnih kamnov (nefrolitiaza)
• prizadetost žolčnika, znana kot sklerozirajoči holangitis
• poapnenje jeter, avtoimunski hepatitis, ciroza, jetrni absces
• hematološke manifestacije, kot so anemija, povečano število levkocitov, pomanjkanje ali povečano število trombocitov, motnje strjevanja krvi, tromboza
• vnetje srčnih predelov, npr. endokarditis ali miokarditis
• amiloidoza

Diagnostika Crohnove bolezni je zelo težka. gre za nespecifično vnetje črevesja, ki ima lahko različne simptome. Trenutno sta najpomembnejša dejavnika pri postavljanju diagnoze razlikovanje Crohnove bolezni od ulceroznega kolitisa (prav tako nespecifično vnetje črevesja) in infekcijski vzrok vnetja.

Krvni testi

Rutinska preiskava krvi z biokemičnim pregledom in krvno sliko je bistvenega pomena pri diagnosticiranju Crohnove bolezni.

Že pri tej preiskavi lahko odkrijemo nepravilnosti, kot so povečana hitrost sedimentacije, anemija, trombocitopenija, limfocitoza, patološki jetrni označevalci, povišan CRP in druge.

Drugi krvni test je odkrivanje protiteles. Najpogosteje uporabljena testa sta perinuklearna protitelesa proti citoplazmi nevtrofilcev (pANCA) in protitelesa proti Saccharomyces cerevisae (ASCA).

Ta protitelesa so lahko prisotna tudi pri drugih boleznih, kot je celiakija. Kombinacija obeh je zelo specifična za Crohnovo bolezen, zlasti kadar poskušamo ločiti Crohnovo bolezen od ulceroznega kolitisa.

Pozitivnost protiteles je običajno povezana z večjo agresivnostjo bolezni, vendar njihovo spremljanje ni pomembno pri spremljanju učinka zdravljenja.

Endoskopska preiskava in tkivna biopsija

Endoskopska preiskava (preiskava z vstavitvijo sonde v organ), ki se uporablja pri razlikovanju Crohnove bolezni, vključuje kolonoskopijo.

Pri kolonoskopiji se v debelo črevo uvede sistem kamere in pregleda del tankega črevesa. Poleg tega, da si lahko ogledamo celotno površino sluznice črevesa, lahko vzamemo vzorec tkiva - biopsijo.

Tkivo, odvzeto med biopsijo, je nato predmet nadaljnjih preiskav, ki zagotavljajo veliko dragocenih informacij o naravi vnetja, ki se pojavlja.

Za Crohnovo bolezen je značilna segmentna vnetna prizadetost površine sluznice. Za ulcerozni kolitis je značilna neprekinjena prizadetost celotne površine. Na sluznici lahko opazimo tudi vzdolžne razjede, skvamozne reliefne spremembe in rdečino.

Za pregled tankega črevesa se uporablja sodobna metoda endoskopije, imenovana kapsulna endoskopija. Pri tej vrsti preiskave bolnik pogoltne kapsulo, ki pri prehodu skozi prebavni trakt skenira sluznico.

Ta metoda je primerna za pregledovanje težko dostopnih predelov prebavnega trakta. Je udobna in neboleča, vendar dražja. Ne uporablja se za pregledovanje nosečnic.

Pomanjkljivost v primerjavi s konvencionalno endoskopijo je nezmožnost vzorčenja sluznice ali terapevtskega posega, npr. odstranitve črevesnega polipa.

Pogost stranski učinek je, da se kapsula zatakne v prebavnem traktu. Temu se je mogoče izogniti z uporabo zadrževalne kapsule, ki po vstavitvi postopoma razpade.

2 mm velika sredica kapsule se zlahka pomeša s hrano in se izloči iz telesa.

Poleg kolonoskopije se opravi tudi gastroskopija, ki je endoskopska preiskava želodca. Pri tej preiskavi se lahko odvzame tudi vzorec sluznice. Ta preiskava je še posebej potrebna, če ima bolnik simptome, značilne za gastroduodenalno obliko bolezni.

Histološka preiskava

Po uspešno opravljeni kolonoskopski ali gastroskopski preiskavi in biopsiji se odvzeto tkivo histološko pregleda.

Za postavitev diagnoze Crohnove bolezni sta potrebni vsaj dve biopsiji iz petih delov debelega črevesa, vključno z danko in zadnjim delom tankega črevesa, terminalnim ileumom.

Slikovna preiskava

Za diagnosticiranje nespecifičnega črevesnega vnetja je uporabnih več vrst slikovnih preiskav, npr. enterokliza, ultrazvok, računalniška tomografija (CT) ali magnetna resonanca (MRI).

Enterokliza je preiskava tankega črevesa z uporabo kontrastnega sredstva, ki ga s sondo vbrizgamo v črevo. Ko je črevo napolnjeno, bolnika slikamo na rentgenskem aparatu ali CT.

Ta preiskava je zlati standard pri diagnosticiranju obsega prizadetosti ali odkrivanju zapletov bolezni, kot so fistule ali abscesi.

Enterografija z magnetno resonanco omogoča še večjo občutljivost, saj telesa ne obremenjuje s sevanjem. Posebej primerna je za pregledovanje pediatričnih bolnikov.

Za potek Crohnove bolezni so značilne štiri faze:

• začetni zagon
• remisija, tj. faza mirovanja
• ponovitev bolezni, tj. akutni zagon bolezni
• ponovitev bolezni, tj. vrnitev bolezni

Na podlagi poteka bolezni lahko opredelimo dve vrsti bolnikov:

• Agresivni tip, ki ima težak potek bolezni z nastankom zapletov, kot so fistule in abscesi. Pri tem tipu obstaja tveganje, da bo potrebno kirurško zdravljenje.
• Pri indolentnem tipu so napadi bolezni redkejši in blažji, pogosteje kot fistule pa nastajajo adhezije in stenoze črevesa.

Aktivnost bolezni je razdeljena na tri stopnje:

1. Za blago do zmerno stopnjo - zanjo je značilen potek brez pojava podhranjenosti, brez vročine in velikih vnetnih žarišč v črevesju.
2. Zmerna do huda stopnja - Bolezen se ne odziva tako dobro na zdravljenje kot prva stopnja, s pogostimi vročinami, bolečinami v trebuhu, anemijo in veliko izgubo telesne teže.
3. Težka do fulminantna stopnja - Težko stanje vztraja ob zdravljenju z glukokortikoidi z vročino, hudimi bolečinami v trebuhu, podhranjenostjo, anemijo in sindromom obstruktivnega črevesja.