Bazalnocelični karcinom: Kako je videti bazaliom in zakaj se pojavi?

Bazalnocelični karcinom (BCC) je trenutno najpogostejše maligno obolenje v človeški populaciji, njegova letna incidenca pa nenehno narašča.

Bazaliom = bazalnocelični karcinom = bazalnocelični karcinom = BCC.

Več kot eden od treh novih primerov raka je kožni rak. Večina teh primerov je bazalnocelični karcinom (bazaliom, BCC), ki spada med nemelanomske oblike kožnega raka (NMSC).

Je epitelijski kožni rak z nenavadno veliko klinično in historiopatološko raznolikostjo. Je približno 2-4-krat pogostejši od ploščatoceličnega karcinoma.

Bazalnocelični karcinom (BCC) je trenutno najpogostejše maligno obolenje v človeški populaciji. Do 85 % BCC se pojavi na soncu izpostavljenih predelih glave in vratu. Kljub napredku medicine ostajata kirurška ekscizija (izrezovanje) in radioterapija (obsevanje) prva vrsta zdravljenja za večino sprememb BCC z visokim tveganjem.

Geografska razširjenost bazalioma se spreminja z geografsko širino zaradi vpliva sončne svetlobe na kožo.

Največjo pojavnost BCC beležijo v severni Avstraliji.

Pojavlja se v:

• približno 1,1 do 1,9-krat pogostejši pri moških kot pri ženskah
• pri ljudeh s svetlo poltjo - fototip I in II
• pri ljudeh z modrimi očmi
• pri ljudeh s svetlimi ali rdečimi lasmi
• pri ljudeh, starejših od 40 let (največja pogostost je med 60. in 80. letom starosti)
• najpogosteje (85 %) na glavi in vratu, ki sta kronično izpostavljena soncu
• 25-30 % lezij se pojavi na nosu
• na hrbtišču roke, pri moških pa na kalvu (zgornjem delu lobanje) in spodnji ustnici.

Če bazaliom odkrijemo zgodaj, je z razpoložljivimi terapijami zlahka ozdravljiv.

Bazaliomi redko metastazirajo (med 0,0028 % in 0,5 %) in zato redko povzročijo smrt. Vendar pa lahko povzročijo veliko obolevnost, če niso zgodaj diagnosticirani in pravilno zdravljeni.

Pri malignih tumorjih (karcinomih) se določa tako imenovana staging, tj. določitev obsega tumorja po sistemu TNM. Zaradi majhnega metastatskega potenciala bazaliomov se klasična klasifikacija TNM (tumor, zasevki, metastaze) pri lokaliziranih tumorjih ne podaja.

Za zanimivost predstavljamo.

T (tumor, oznaka velikosti)

1. _Tx (velikost ni mogoče določiti)
2. _T0 (ni)
3. _T1
4. _T2
5. _T3
6. _T4 (prerašča v okoliško tkivo - kožo...)
7. _Tis (karcinom in situ - invazivni karcinom, ki se širi naprej)

N (nodus, prizadetost regionalnih bezgavk)

1. _Nx (ni mogoče določiti)
2. _N0 (regionalne bezgavke niso prizadete)
3. _N1
4. _N2
5. _N3

M (metastaze, oddaljene metastaze)

1. Mx₍ ni mogoče določiti)
2. M0₍ metastaze niso prisotne)
3. T1₍ prisotne metastaze)

Bazaliom (Dg C44.1) je najpogostejši tumor v predelu očesa, trepalnic in notranjega kotička.

Je epitelijski malignom, ki nastane iz bazalnih celic povrhnjice (od tod ime) in lasnih mešičkov.

Gre za tumor, ki spominja na bazalne plasti ploščatega epitelija. Makroskopsko je zelo raznolik. Začne se kot majhna rezistenca trepalnic ali notranjega kotička, kasneje eksulcerira (razjeda, ulkusni razpad) in infiltrira okolico.

Najvišjo incidenco beležijo pri:

• po 50. letu starosti
• v prvi in drugi fazi (T1, T2), ko je s kirurškim zdravljenjem še vedno mogoče doseči dobre kozmetične rezultate

Tumorje, ki preraščajo celotno debelino trepalnice, je v večini primerov še vedno mogoče uspešno zdraviti z resekcijo celotne trepalnice.

V fazi T3, ko proces prerašča v orbito (očnico) in sinuse, pride do uničenja in izgube očesa. V nekaterih primerih je potrebna eksenteracija (odstranitev) orbite ali obsežnejši radikalni posegi.

Glede na biološko obnašanje na splošno ločimo indolentne (neagresivne) tipe (površinski, nodularni) in agresivne tipe (infiltrativni, mikronodularni, metatifični - bazoskvamozni) bazalnoceličnega karcinoma kože.

BCC se deli na dva glavna podtipa z različnim kliničnim obnašanjem (preglednica)

Različne vrste bazaliomov imajo različno biološko obnašanje in prognozo, s praktičnega vidika pa jih delimo na...

nizko tveganje:

• lokalizacija tumorja na trupu
• na okončinah, razen na rokah, stopalih, ležiščih nohtov, pretibialnem predelu (golenica) in gležnjih

visoko tveganje - "visoko tveganje": "visoko tveganje" je posledica bolezni, ki se pojavlja na območju, kjer se pojavljajo bolezni, ki so posledica bolezni:

• področje obraza (lica, čelo, lasišče, vrat)
• pretibialno področje (golenica)
• osrednji del obraza, periorbitalno področje, nos, ustnice, brada, čeljust, uho, preaurikularno in retroaurikularno področje
• genitalije
• roke
• noge

Najpomembnejši etiološki dejavniki BCC (dejavniki, ki povzročajo nastanek) so:

• aktinično (sončno) sevanje - UVB (290-320 nm), ki lahko poškoduje celično DNK in povzroči njene mutacije s pojavom dimerov timidina
• sevanje UVA (320-400 nm) - sposobno prodreti skozi steklo, odgovorno za fotostaranje in fotoimunosupresijo
• ionizirajoče sevanje
• genetski vplivi
• okužba s človeškim papiloma virusom (HPV)
• kemične snovi
• rakotvorne snovi
• imunosupresija (zmanjšana aktivnost obrambnih mehanizmov telesa, npr. po presaditvi organov)
• terapija PUVA (P kot psoralen, U kot ultra, V kot vijolična svetloba in A kot del sončnega spektra med valovno dolžino 320 in 400 nanometrov. Psoraleni so kemikalije, ki jih najdemo v nekaterih rastlinah in imajo sposobnost absorpcije ultravijolične svetlobe v delu sončnega spektra UVA. PUVA je torej kombinacija peroralnega zdravila in poznejše izpostavljenosti ultravijolični svetlobi)
• brazgotine
• kronične poškodbe kože

Makroskopski videz tumorja BCC je različen. Podoben je majhni trdovratni razjedi ali ima videz biserne črte z drobnimi atelektazami.

Vse histopatološke različice bazalioma imajo biserni, voskasti ali prosojni značaj.

V zgodnji fazi je ta tumor videti kot počasi rastoča sivkasto bela, svetleča papula (mehurček) do nodula (vozliček) kožne barve s stanjšano povrhnjico in telangiektazijami (lokalizirane razširjene majhne krvne žile - laski).

Je tog in ima biserni videz, kot da je sestavljen iz drobnih vozličkov (tumorskih čepkov).

V sredini lahko nastane ulceracija (razjeda) s skorjo (krasto). V okolici se oblikuje biserni rob s teleangiektazijami.

Brez histološke preiskave ni mogoče postaviti dokončne diagnoze.

Histološko preiskavo lahko opravimo po kirurški ekstirpaciji tumorja (odstranitvi) ali med diagnostično biopsijo (odvzemom tkiva), saj poznamo več histopatoloških oblik bazalioma.

Za lokalno rast je značilno neboleče napredovanje lezije v okoliška tkiva. Nezdravljen tumor se vsako leto podvoji.

Na trepalnicah tumor vrašča v dermis (kožo), pozneje prizadene tarzus (hrustančno podlago trepalnice) in napreduje skozi septum (pregrado) do orbite (očnice).

Zaradi nebolečega začetka rasti bazalioma številni bolniki poiščejo zdravniško pomoč po petih letih.

Po odvzemu morajo biti vzorci tkiva na epruveti za histopatološko preiskavo:

• bolnikovo državljanstvo
• natančno mesto odvzema vzorca
• anamnestične podatke (trajanje manifestacije, krvavitev, mokrenje, bolečina, ponovitev tumorja)
• klinična slika lezije (velikost, oblika, obarvanost, površinska eksulceracija, lokalizacija manifestacije)
• vrsta kirurškega postopka (ekscizija, biopsija ...)
• domnevna diagnoza tumorja

Rezultat histopatološke preiskave mora biti vključen v makro opis lezije:

• dolžina, širina, debelina (v mm ali cm)
• simetrijo ali asimetrijo
• obarvanje
• topografijo (ploščata, nodularna, eksulcerirana, skorjasta, krvava)
• lokalizacija tumorja
• vrsta kirurškega postopka (ekscizija, ponovna ekscizija, biopsija ...)
• komentar o primarnem ali sekundarnem tipu (ponovitev)

V mikropopisu je treba navesti:

• dokončna diagnoza
• histopatološki tip
• prisotnost ali odsotnost razjede
• stranski in spodnji rob ekscizije v milimetrih (pomemben podatek pri odločanju o ponovni eksciziji brazgotine ali pooperativni radioterapiji)
• prisotnost perinevralne invazije.

Za natančnejšo diagnozo se uporabljajo slikanja z magnetno resonanco (MR) in računalniško tomografijo (CT).

Da bi bilo zdravljenje bazalioma učinkovito, je potreben interdisciplinarni pristop (dermatolog, plastični kirurg, otorinolaringolog, radiološki onkolog, klinični onkolog).

Ali so bolniki z bazaliomom po zdravljenju spremljani? Kakšen je postopek izdaje zdravila?

Dispanzer (spremljanje - redno spremljanje bolnika)

Po operaciji bazalioma je treba bolnika vsaj enkrat pregledati, da se preveri:

• brazgotino po operaciji
• pogovor o njegovi diagnozi in zdravljenju
• poudariti potrebo po zaščiti pred UV-žarki
• pomen samopregledovanja, če obstaja nevarnost ponovitve tumorja ali novega primarnega BCC

ni dokazov, da intenzivno spremljanje bolnikov z BCC z nizkim tveganjem prinaša boljše rezultate zdravljenja (breme bolezni, kozmetični rezultati).

Ali je bolnik upravičen do priznanja invalidnosti?

Pri zdravljenju BCC je mogoče računati na začasno invalidnost, dokler ni dosežena zadovoljiva kompenzacija kliničnega stanja in potrebne funkcionalne zmogljivosti.

Ali se lahko zavarujem pred razvojem bazalioma? Kakšno je preprečevanje nastanka bazalioma?

Bazalnocelični karcinom je mogoče uspešno preprečiti, z dosledno preventivo pa je mogoče njegovo pojavnost bistveno zmanjšati.

Vloga primarnega preprečevanja je v preventivnih kampanjah s ciljem:

• obveščanje in izobraževanje prebivalstva o škodljivih učinkih UV-sevanja.
• poudarjanje navad za fotoprotekcijo (sončna krema, oblačila)
• upoštevanje načel pravilnega sončenja
• nadzor nad solariji
• pravilno indikacijo fototerapije
• dosledno beleženje odmerkov UV sevanja
• ne presega letnega in življenjskega kumulativnega odmerka (letni kumulativni odmerek 150 ^J/cm2, življenjski odmerek 1000 ^J/cm2)
• izobraževanje prebivalstva o potrebi po samopregledovanju kože

BCC se najpogosteje pojavlja pri ljudeh:

• s pozitivno družinsko anamnezo malignega melanoma in nemelanomskega kožnega raka
• po operaciji zaradi malignega melanoma in nenalezljivega raka kože
• pri imunsko oslabljenih (imunokompromitiranih), na primer po presaditvi organov
• okuženi s HIV
• pri delu na prostem
• s fototipom I in II

Za fototip I so značilni:

• koža je zelo svetla s pegami, lasje so rdečkasti, oči so modre
• koža ni zagorela, vedno je rdeča, opekline
• opekline so ponavadi hude in boleče
• brez uporabe zaščitnega sredstva koža v 5 do 10 minutah postane rdeča
• priporočljivo je uporabljati sredstva za zaščito pred soncem s faktorjem SPF 50 in SPF 50+

Za fototip II so značilni:

• koža je svetla, vendar redkeje pegasta, lasje so svetli, oči so modre, zelene ali sive
• koža je rdeča, zelo slabo se zagoreva, pogosto se opeče in se hitro lušči
• brez uporabe kreme za sončenje koža postane rdeča v 10-20 minutah
• priporočljivo je uporabljati kreme za sončenje s faktorjem SPF 30 in SPF 50+

Preventivni ukrepi vključujejo zlasti zaščito pred UV-žarki.

Glavna naloga sekundarne preventive je zgodnje diagnosticiranje kožnih tumorjev v zgodnjih fazah bolezni.

Pregled kože celega telesa pri dermatologu je priporočljiv enkrat letno. V primeru sprememb znamenj in pojava novih neozdravljivih, oteklih in luskastih manifestacij je pregled nujen.

Izobraževalni programi se osredotočajo na pravilno samopregledovanje kože in na to, kaj storiti ob sumu na kožni tumor.

Zdi se, da bi sistemsko dajanje vitamina D3 lahko imelo preventivni učinek.

Kakšna je prognoza bazalnoceličnega karcinoma?

V zadnjih desetletjih se je prognoza BCC po vsem svetu izboljšala. To je verjetno posledica zgodnjega diagnosticiranja, boljšega dostopa do zdravstvenih storitev in večje ozaveščenosti javnosti z različnimi izobraževalnimi kampanjami.

Pri BCC je agresivnost tumorja odvisna od lokacije. Predvsem tumorji na uhljih in vekah pogosteje metastazirajo.

Večja kot je velikost tumorja in višja kot je patološka stopnja bolezni, zahtevnejša sta odstranitev in zdravljenje. Poveča se tveganje za ponovitev bolezni.