Angina, tonzilitis: kakšne vzroke in simptome ima?

Angina je uveljavljeno ime za vnetno bolezen mandeljnov. Angino najpogosteje povzroči povzročitelj virusnega, bakterijskega ali glivičnega izvora.

Izraz tonzilitis izhaja iz latinske besede "angere", kar v prevodu pomeni dušenje - občutek, ki je značilen za angino.

Ime izhaja iz latinščine: "tonsila" = mandlje, "itis" = vnetje.

Pri večini prebivalstva je tonzilitis zaznan kot vnetje palatinskih (grlnih) mandeljnov, ki so vidni ob straneh zadnjega dela ust. Ta vrsta vnetja je najpogostejša. Vendar bolezen ni omejena le na palatinske mandeljne.

Poleg palatinalnih tonzil lahko vnetje prizadene tudi jezične tonzil, nazofaringealne tonzil ali cevaste tonzil.

V nekaterih primerih je lahko vnetje žrela povezano tudi z vnetjem tonzil. To strokovno imenujemo faringitis. Kombinacijo faringitisa in tonzilitisa takrat imenujemo tonzilofaringitis.

Za pravilno razumevanje problematike je koristno pojasniti delovanje in povezavo mandeljnov in žrela.

Tonzile in žrelo sta tesno povezana. Žrelo je mišična cev, ki tvori povezavo med nosno votlino, ustno votlino, grlom in požiralnikom.

Imenuje se tudi tako imenovana povezava med dihalnim in prebavnim sistemom. Ima pomembno vlogo pri dihanju in požiranju.

Eden od sestavnih delov žrela so tonzile. So ovalne tvorbe, sestavljene iz limfnega tkiva. So najpreprostejši limfni organi v telesu.

Natančneje, to so naslednji deli:

• Vidne so ob straneh na zadnji strani ust. Od vseh tonzil so najbolj izpostavljene okužbam in vnetjem.
• Grlene (nosne) mandlje - Nahajajo se v skledi žrela.
• Jezikovne mandlje - Nahajajo se na korenu jezika.
• Parne mandlje - Nahajajo se na izhodu slušne cevi.

Te 4 vrste tonzil so razporejene v krogu okoli vhoda v žrelo in tvorijo tako imenovana vrata v dihalni in prebavni sistem. Krožna razporeditev tonzil skupaj s stenami žrela in grla tvori Waldeyerjev limfni krog.

Funkcija mandeljnov kot vstopne pregrade je predvsem zaščita telesa. Sestavljeni so iz limfnega tkiva. To jim omogoča, da zadržujejo patogene, ki v telo vstopijo z vdihanim zrakom in zaužito hrano.

Zaščitna funkcija mandeljnov se poveča, ker so na svoji površini oblikovani v izbokline. Izbokline znatno povečajo površino stika s patogeni.

Mandlji kot primarna imunološka pregrada pomembno prispevajo k delovanju imunskega sistema.

Okužbo in posledično vnetje limfatičnega tkiva in površinskega epitelija mandeljnov imenujemo tonzilitis.

Glede na potek obstajata dve vrsti tonzilitisa - akutni (kratkotrajni) in kronični (dolgotrajni).

Tonzilitis se lahko pojavi in ponavlja večkrat na leto. V tem primeru govorimo o ponavljajočem se tonzilitisu.

1. Akutni tonzilitis

Akutni tonzilitis je ena najpogostejših bolezni zgornjih dihalnih poti. Nastane nenadoma in traja približno 1-2 tedna.

Večinoma se pojavi v zimskih mesecih ali zgodaj spomladi. Lahko pa se pojavi kadar koli v letu.

Potek akutnega tonzilitisa je lahko neprijeten. Vendar ob ustreznem zdravljenju redko privede do resnih zdravstvenih zapletov.

Najpogosteje prizadene otroke in mladostnike, stare od 5 do 18 let, ter mlade odrasle do 25 let. Ni izključen tudi v drugih starostnih skupinah.

Bakterijska angina je pogostejša pri šoloobveznih otrocih, virusna pa pri otrocih, mlajših od 5 let. Angina je zelo redka pri otrocih, mlajših od 2 let.

Brez pomembnih razlik prizadene oba spola.

Skoraj vsak otrok vsaj enkrat v življenju pride v stik z akutnim tonzilitisom.

Prenaša se predvsem s tesnim telesnim stikom, med katerim se širijo virusi ali bakterije, ki povzročajo okužbo in vnetje (kapljična okužba).

Pri akutnem tonzilitisu je veliko pogostejše vnetje palatinalnih ali žrelnih tonzil, manj pogosto pa jezičnih ali cevastih tonzil.

Okužba je lahko obojestranska (tj. prizadene obe parni tonzili) ali samo enostranska. Če sta prizadeti obe tonzili, je prizadetost običajno asimetrična.

2. Kronični tonzilitis (vnetje tonzil)

Za kronični tonzilitis je značilno dolgotrajno vztrajno vnetje tonzil.

Razvije se lahko zaradi ponavljajočih se napadov akutnega tonzilitisa ali pa nastane zaradi trajne prisotnosti okužbe, pri kateri se vnetje razvija počasi in bolj ali manj neopazno.

Povzročitelji okužb lahko preživijo in se naselijo v tonzilnem tkivu za daljše časovno obdobje. Razlog za to je predvsem oslabljena naravna sposobnost čiščenja in drenaže okuženih tonzil.

Sposobnost odstranjevanja in uničevanja povzročiteljev bolezni in njihovih toksinov je zmanjšana zaradi oteklih mandeljnov, ki so zamašeni s celičnimi odpadki in produkti prisotnih povzročiteljev bolezni. Sposobnost uničevanja povzročiteljev bolezni je zmanjšana tudi zaradi ponavljajočih se vnetij, ki poškodujejo in spreminjajo prvotno strukturo tkiva mandeljnov.

Kronični in ponavljajoči se tonzilitis pomembno vpliva na kakovost bolnikovega življenja.

Izbruh okužbe je lahko lokaliziran le na določenih predelih tonzil, vendar se lahko okužba razširi na druga tkiva tonzil ali pa vstopi v krvni obtok, se razširi po telesu in povzroči izbruh okužbe na bolj oddaljenih mestih.

Tako kot pri akutnem tonzilitisu tudi pri kroničnem tonzilitisu vnetje veliko pogosteje prizadene palatinalne in faringealne tonzile. Zelo pogosto se mu pridruži še kronični faringitis.

Kronični tonzilitis je pogostejši pri odraslih kot pri otrocih. Faringitis se večinoma pojavlja pri pediatrični populaciji in je redkejši pri odraslih (zaradi evolucijskega krčenja žrelnih tonzil po puberteti).

Ta vrsta tonzilitisa prizadene oba spola brez bistvenih razlik.

Angina pektoris ima lahko več različnih vzrokov.

Običajno nastane kot posledica okužbe, ki jo povzroči virusni ali bakterijski patogen. V manjši meri jo izzovejo glivice ali drugi dejavniki.

Virusno angino povzročajo rinovirusi, virusi gripe, koronavirusi, ehovirusi, enterovirusi, adenovirusi ali respiratorni sincicijski virusi. Ti virusi redko povzročajo resne zaplete.

Lahko so tudi virusi herpesa simpleksa, Coxsackie virusa, Epstein-Barrjevega virusa, citomegalovirusov, virusov hepatitisa ali virusov rdečk.

Nekateri od teh virusov so vključeni tudi v druge bolezni zgornjih dihalnih poti, kot sta prehlad ali gripa.

Številni od teh virusov so naravni del mikroflore v ustih in žrelu.

Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Moraxella catarrhalis in druge bakterije so večinoma vpletene v razvoj bakterijskega tonzilitisa.

Pred začetkom in razvojem bakterijskega tonzilitisa se zelo pogosto pojavi že obstoječa in dobro razvita virusna okužba mandeljnov.

Bakterijski tonzilitis lahko povzroči ena sama vrsta bakterij, najpogosteje Streptococcus pyogenes. Vendar je običajno polimikrobne narave, kar pomeni, da ga povzročajo nekatere bakterije iz zunanjega okolja, pa tudi bakterije, ki so naravno prisotne v ustih in žrelu.

Bakterijska okužba najpogosteje prizadene palatinalne tonzile.

Drugi vzroki tonzilitisa so glivice, kot je Candida albicans, ali aktinomicete.

Tonzilitis lahko nastane tudi sekundarno ob drugi, že razviti bolezni. O sekundarnem tonzilitisu govorimo na primer pri bolnikih s spolno prenosljivimi boleznimi - okužbo s HIV, sifilisom, gonorejo, klamidijsko okužbo - ali pri bolnikih s tuberkulozo ali difterijo.

Poseben vzrok za tonzilitis je prevleka tkiva mandljev z močnimi kislinami ali lužinami.

Dejavniki tveganja, ki povečujejo verjetnost za nastanek tonzilitisa, vključujejo:

• Starost - Na splošno je tonzilitis pogostejši pri otrocih, zlasti pri šoloobveznih.
• Pogosta izpostavljenost povzročiteljem bolezni - Če veliko časa preživite v skupini otrok, se poveča tveganje za širjenje okužbe ne le med samimi otroki, temveč tudi med odraslimi v skupini otrok (npr. učitelji).
• Bolniki z oslabljenim imunskim sistemom - Kronično bolni bolniki, bolniki z motnjami v delovanju kostnega mozga, bolniki s slabim delovanjem belih krvničk itd.

Tipični simptomi akutne angine pektoris so:

• Bolečine v grlu.
• oteklina in rdečica mandeljnov
• Težave in bolečine pri požiranju
• Vročina, običajno nad 38 °C
• obloge na mandljih (njihova narava je odvisna od vrste tonzilitisa)
• Oteklina in bolečina v grlu
• Glavobol
• Bolečine v ušesih
• Utrujenost
• Izguba apetita
• Sprememba glasu
• Težave z dihanjem

Otroci imajo lahko tudi netipične simptome, kot so prekomerno slinjenje, bolečine v trebuhu, slabost in bruhanje.

Pri virusnem tonzilitisu so pogosti kašelj, izcedek iz nosu ter bolečine v mišicah in sklepih. Za bakterijski tonzilitis so značilni eksudati (včasih gnojni) na mandljih.

Razlikovanje med virusnim in bakterijskim tonzilitisom je na podlagi ocene simptomov precej težavno.

Obstaja več vrst tonzilitisa. Za vsako vrsto tonzilitisa je značilna prisotnost specifičnih simptomov.

Za kataralno angino so značilni boleče grlo, oteklina, rdečina ali modrikastost mandeljnov.

Lakonični tonzilitis se kaže z obojestranskimi bolečinami v žrelu, bolečinami v ušesu, vročino in utrujenostjo. Na mandljih so gnojni rumenkasti obloge, ki lahko smrdijo.

Pri folikularnem tonzilitisu so simptomi podobni kot pri lakonskem tonzilitisu, z rumenkastimi izcednimi abscesi na površini tonzil.

Med hujše vrste tonzilitisa spada psevdomembranski tonzilitis, pri katerem so mandlje prekrite s čvrsto in oprijeto psevdomembrano. Ta psevdomembrana nastane kot posledica poškodbe površinskega tkiva mandeljnov. Ko se odtrga, pride do krvavitve.

Redkejša vrsta je ulcerozni tonzilitis, za katerega je značilen nastanek razjed na površini tonzil, povezanih s krvavitvijo.

Pri kroničnem tonzilitisu se ponavljajo epizode gnojnega tonzilitisa. Njegove manifestacije so enake kot pri akutnem tonzilitisu.

V nekaterih primerih kroničnega tonzilitisa so dlje časa prisotni nespecifični simptomi, kot so praskanje v žrelu, občutek mravljinčenja ali ščemenja v žrelu, občutek pritiska v mandljih ali občutek tujka v žrelu. Ti simptomi se izmenjujejo z obdobji odsotnosti simptomov.

Pri teh bolnikih je prisotna tudi halitoza.

Diagnozo angine pektoris postavimo v več korakih, začenši s kliničnim pregledom, ki mu sledijo mikrobiološki pregled, krvna slika, vnetni markerji in po potrebi analiza urina.

Klinični pregled je sestavljen iz anamneze (zgodovina bolnikovih bolezni, jemanje zdravil itd.) in telesnega pregleda.

Zdravnik opazuje stanje mandeljnov - prisotnost rdečine in sluznega izcedka, otekline, oblog ali ranic na mandljih. Če so prisotne obloge, opazuje njihovo obarvanost in prilepljenost na površino mandeljnov.

Opazuje se tudi prisotnost otekline in bolečine v vozlih na vratu. Pregleda se tudi nos, oči in ušesa glede znakov okužbe.

Opazuje se prisotnost vročine, kašlja, zamašenega nosu, oteženega dihanja, morebitnega kožnega izpuščaja in bolečin v trebuhu.

Osnova diagnostičnega pregleda je pravilno razlikovanje, ali je angina virusnega, bakterijskega ali drugega izvora. To ima nato pomembno vlogo pri določanju zdravljenja.

Za ugotavljanje prisotnosti bakterij se lahko uporabi test CRP (C-reaktivni protein), ki se pogosto opravi v zdravniški ordinaciji in daje hiter rezultat.

Natančnejši rezultat oziroma določitev specifične vrste bakterij zagotovi laboratorijska preiskava brisov (test kulture). Zdravnik bo vzel bris neposredno s prizadetega okuženega območja na mandljih.

Diagnoza streptokoknih okužb je pri vnetju mandeljnov zelo pomembna, saj so streptokoki vzrok številnih zapletov in resnih posledic.

Pri diagnostiki uporabljamo tudi krvne preiskave. Predvsem pri kronični angini lahko v krvni sliki opazimo povečano število belih krvničk in povečano sedimentacijo.

Drug test je test ASLO (protitelesa proti streptokoku O). S tem testom ugotovimo, ali je bolnik prebolel streptokokno okužbo.

Na infekcijsko mononukleozo lahko pokažejo tudi testi delovanja jeter ali preverjanje povečanja vranice.

Angina se lahko pojavi v človeškem telesu kot samostojna bolezen ali kot posledica druge bolezni (davica, mononukleoza, venerične bolezni itd.).

Sama resnost in potek angine sta vedno odvisna od stanja in delovanja imunskega sistema zadevnega bolnika. Odvisna je tudi od moči in agresivnosti izzivalnega vzroka.

1. Potek akutne angine pektoris

Akutna angina pektoris se navadno kaže že od prvih dni z zgoraj navedenimi tipičnimi simptomi (pojavijo se 2-4 dni po izpostavitvi).

Do vnetja pride v limfoepitelijskem tkivu tonzil. Vnetje je pogosto eksudativno (izloča se vnetna tekočina). Narava eksudata in oblog, ki se tvorijo na površini tonzil, lahko kaže na vrsto tonzilitisa.

Pri ljudeh z dobro delujočim imunskim sistemom pri akutnem tonzilitisu ne pričakujemo resnih zapletov. Okrevanje poteka brez zapletov.

Ob ustreznem zdravljenju bolezen traja 7-10 dni.

Hujše oblike tonzilitisa, kot sta psevdomembranozni ali ulcerozni tonzilitis, se lahko razvijejo pri ljudeh z oslabljenim imunskim sistemom in pri otrocih, katerih imunski sistem se še razvija.

2. Zapleti akutne angine pektoris

V nekaterih primerih se lahko akutna angina zaplete in povzroči razvoj lokalnih ali sistemskih težav in bolezni. To velja na primer za nezdravljeno ali neustrezno zdravljeno angino.

Lokalni zapleti vključujejo povečanje žrelnih (nosnih) mandeljnov, kar vodi do zmanjšane prehodnosti v predelu nosu in težav z dihanjem.

Poleg tega gre lahko za kopičenje vnetnega eksudata (gnoja). Ta eksudat ni ustrezno odstranjen iz vnetega tkiva tonzil.

Nakopičeni gnoj doseže tudi okoliška tkiva ob tonzilu in nastane peritonzilarni absces (omejeno gnojno vnetje tkiv okoli tonzil).

Peritonzilarni absces se pojavi pri bakterijskem tonzilitisu in je pogostejši pri odraslih in mladostnikih.

Obstaja tudi nevarnost, da se okužba s tonzil razširi na tkiva grla ali na bolj oddaljeno področje prsnega koša.

Sistemski zapleti vključujejo stanje, pri katerem se zaradi vnetne prizadetosti tkiva tonzil okužba prenese v krvni obtok. Govorimo o bakteriemiji (prisotnost bakterij v krvi) do sepse (ljudsko zastrupitev krvi).

Zelo nevarne streptokokne okužbe krvi ali drugih tkiv in organov so lahko tudi posledica prehoda streptokoknih bakterij v kri. Imajo zelo neprijetne zdravstvene posledice.

Posledice streptokoknih okužb so lahko:

• Revmatična mrzlica je boleče vnetje sklepov, srčne mišice, srčnih tkiv in zaklopk. Povzroča omejeno gibljivost in težave s srcem. Je zelo redek zaplet. Pojavi se približno 10 do 20 dni po okužbi s streptokoki. Povzročitelj je Streptococcus pyogenes.
• Glomerulonefritis je vnetna bolezen ledvic, ki lahko povzroči odpoved ledvic.
• Škrlatinka je nalezljiva bolezen, ki se kaže z vročino in značilnim rdečim kožnim izpuščajem na spodnjem delu trebuha, notranji strani stegen, dimljah ali pazduhah.
• Vnetje srednjega ušesa

Ponavljajoče se epizode akutnega tonzilitisa se lahko razvijejo v kronični tonzilitis.

3. Potek kronične angine

Kronični tonzilitis se razvije zaradi ponavljajočih se napadov akutnega tonzilitisa ali nastane zaradi vztrajne prisotnosti okužbe v tkivih mandeljnov.

Patogeni lahko preživijo v tonzilnem tkivu predvsem zaradi neustreznega čiščenja in drenaže izvodil (kript) na površini tonzil.

V kriptih se nabira masa. Sestavljena je iz produktov prisotnih bakterij in celičnih odpadkov. Kripte se zamašijo. Ta masa je tudi gojišče za bakterije. Bakterije lahko preživijo dolgo časa in so vir dolgotrajnega vnetja mandeljnov.

V kriptih tonzil se tvorijo abscesi (gnojni). Naravna struktura tkiva tonzil se postopoma spreminja. To prispeva k poslabšanju samočistilne sposobnosti.

Ponavljajoči se vnetni procesi vodijo v atrofijo tonzilarnega tkiva (krčenje, zakrčenost).

Iz infekcijskih žarišč v kriptih tonzil se lahko okužba razširi na druga tonzilarna tkiva in postopoma zajame njihove celotne strukture.

Širjenje okužbe iz žarišč na druga mesta že velja za zaplet kroničnega tonzilitisa.

4. Zapleti kroničnega tonzilitisa

Tako kot za akutni tonzilitis so tudi za kronični tonzilitis značilni lokalni in sistemski zapleti.

Pri lokalnih zapletih se okužba razširi na okoliška tkiva, ki mejijo na tonzilo. Nastane lahko peritonzilarni absces ali abscesi žrela.

Po vnetju lahko med kapsulo tonzil in okolico nastanejo povnetne adhezije.

Če kronično vnetje prizadene tudi žrelne (nosne) mandlje, se razvijejo kronična oblika rinitisa, sinusitisa, vnetja srednjega ušesa, apnoja med spanjem in celo kronična hipoksija (pomanjkanje kisika).

Kronični tonzilitis lahko povzroči tudi nočno smrčanje ali težave s spanjem.

Sistemski zapleti vključujejo širjenje okužbe iz lezij v krvni obtok in nato v oddaljena tkiva in organe.

To lahko privede do resnih posledic, kot so razvoj revmatične vročine, glomerulonefritisa, vnetja kože, vnetja srčnih tkiv ali vnetja jajčnikov in jajcevodov.

Eden od zapletov kroničnega tonzilitisa je nastanek kamnov v mandljih. To so otrdeli kalcinirani ostanki bakterij in odpadnih snovi, ki so lokalizirani v kriptih mandljev.